TABELA DE AJUSTE POSOLÓGICO DE FÁRMACOS NA …

1 TABELA DE AJUSTE POSOL GICO DE F RMACOS NA INSUFICI NCIA RENAL. GRUPO Classe F rmaco Dose habitual AJUSTE de dose na IR. Captopril 6,25-50 mg/q8-12h TFG<30: 25mg/dia, td Enalapril 5-40 mg/dia TFG<20: 2,5 mg/dia td IECA Ramipril 1,25-10 mg/dia TFG<30: 1,25mg/dia Lisinopril 10-60 mg/dia TFG<30: 2,5-5mg/dia; TFG<10: 2,5mg/dia, td Perindopril 2-8 mg/dia TFG<60: 2mg q24-48h; TFG<30: 2mg cada 48h Valsartan 80-160 mg/dia TFG<20: 40mg/dia, td Losartan 25-100 mg/dia TFG<20: 25mg/dia, td ANTIHIPERTENSORES. ARA Candesartan 8-32 mg/dia TFG<20: 4mg, td Olmesartan 10-40 mg/dia TFG<60: 20mg/dia; TFG<20: suspender Irbesartan 150-300 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Bisoprolol 2,5-10 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Nebivolol 5 mg/dia TFG<50: 2,5mg/dia, td B-Bloqueadores Propanolol 40-320 mg/dia TFG<20: Iniciar com baixa dose, td carvedilol 6,25-50 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Furosemida 40-80 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Diur ticos Espironolactona 50-400 mg/dia TFG<50: 50% da dose.

2 TFG<10: suspender Indapamida 1,5-2,5 mg/dia TFG<10: suspender Amlodipina 2,5-10 mg/dia TFG<10: Suspender Bloqueadores dos TFG<50: Iniciar com baixa dose, td; TFG<30: canais Ca2+ Lercanidipina 10-20 mg/dia suspender Atorvastatina 10-80 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Fluvastatina 20-80 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico ANTIDISLIPID MICOS. Pitavastatina 1-4 mg/dia TFG<50: Iniciar com baixa dose, td Estatinas Pravastatina 10-40 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Rosuvastatina 5-40 mg/dia TFG<60: 5-20mg/dia Sinvastatina 10-80 mg/dia TFG<10: 10-20mg/dia Inib. absor o do Ezetimiba 10mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico colesterol 145-267mg/dia (depende TFG 20-60: 134g/dia; TFG 10-20: 67mg/dia.)

3 Fibratos Fenofibrato da prepara o) TFG<10: suspender Inibidor da - Acarbose 50-200mg 3x/dia TFG<25: suspender glucosidase Gliclazida 40-320 mg/dia TFG<50: dose inicial 20-40 mg/dia, td ANTIDIAB TICOS ORAIS. Sulfonilureias Glimepirida 1-6 mg/dia TFG<10: Iniciar com baixa dose, td Glipizida 2,5-20 mg/dia TFG<50: 2,5 mg/dia, td TFG 40-50: 25-50%dose; TFG 10-40: 25% dose;. Biguanida Metformina 500-3000 mg/dia TFG<10: evitar Metilglinida Nateglinida 60-180 mg 3x/dia TFG<15: Iniciar com baixa dose, td Glitazona Pioglitazona 15-45 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Linagliptina 5 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Saxagliptina 5 mg/dia TFG<45: 2,5 mg/dia; suspender na IR terminal Inibidores da DPP-4.

4 Sitagliptina 100 mg/dia TFG 30-50: 50 mg/dia; TFG<30: 25 mg/dia Vildagliptina 50-100 mg/dia TFG<50: 50 mg/dia Esomeprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico ANTI CIDOS. Lansoprazol 30-60 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico E Inibidores da Omeprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico ANTIULCERO bomba de prot es Pantoprazol 20-40 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico SOS. Rabeprazol 20 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico MODIFICADO Se IR diminuir a dose para 1-2x/dia, dependendo Domperidona 10-80mg/dia RES DA da gravidade (falta de dados). Procin ticos MOTILIDADE TFG 15-60: dose reduzida em 50%; TFG<15: dose Metoclopramida 10-30mg/dia G STRICA reduzida em 75%.

5 20mg/dia na depress o, Se TFG < 10: Reduzir a dose ou administrar em Fluoxetina na POC pode ir at . dia alternados ANTIDEPRESS 60mg/dia ISRS. IVOS Sertralina 50-100 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE Paroxetina 20mg/dia Se TFG < 30, n o ultrapassar 20mg/dia. Escitalopram 10-20mg /dia Se TFG<30, iniciar com menor dose poss vel e td Carlos Ferreira, Cl udia Leite , Maria Jo o Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro TABELA DE AJUSTE POSOL GICO DE F RMACOS NA INSUFICI NCIA RENAL. Venlaflaxina 75 mg/dia Se TFG<30: reduzir a dose em 50%. ISRSN SeTFG < 50: come ar com a dose mais baixa Duloxetina 60mg/dia poss vel e aumentar de acordo com a reposta. Iniciar com 10-20mg at.

6 Amitriptilina Sem necessidade de AJUSTE posol gico m x. de 150mg/dia Outros Mirtazapina 15 mg/dia TFG<10: menor dose poss vel e monitorizar Trazodona 150mg/dia TFG<20 come a com a menor dose poss vel e td Alprazolam 0,25-1,5 mg/dia 0,75 mg/dia Bromazepam 3-18 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico 2 a 4 mg em 1- Loflazepato Sem estudos 2tomas;max:8mg Clorazepato 5-30 mg/dia 5-15 mg/dia BENZODIAZEPINAS Cloxazolam 3-6 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Diazepam 2-10 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Lorazepam 1-4 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Mexazolam 1-3 mg/dia 1,5 mg/dia Oxazepam 15-50 mg/dia TFG<10: Iniciar com baixa dose, td TFG 30 70: 3 5mg/kg/dia; TFG 10 30: 2 3.

7 Aminoglicos deos Gentamicina 5 7 mg/kg mg/kg/dia; TFG 5 10: 2 mg/kg/48h TFG 20 50: sem necessidade de AJUSTE ; TFG 10- Benzilpenicilina g/dia 20: 600 mg g/6h; TFG<10: 600 mg Penicilinas Amoxicilina 250 mg 1 g/8h TFG<10: m x: 6g na endocardite Ampicilina Oral: 250 mg 1 g/6h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Flucloxaciliina Oral: 250 500 mg/6h TFG<10 Sem necessidade de AJUSTE , m x: 4g/dia Cefadroxil 500 mg 1 g/12 a 24h TFG<10: 500 mg 1 g/24h Cefalosporinas 1 . 250-500 mg/ 6h ou gera o Cefradina Sem necessidade de AJUSTE posol gico 500mg-1g/12h Cefalosporinas Cefaclor 250-500 mg/8h at 4g Sem necessidade de AJUSTE posol gico 2 gera o Cefuroxima Oral:125 500 mg/12h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Cefotaxima 1-2g/6h TFG<10: 1 g/8h Cefalosporinas Ceftriaxona 1-4g/dia TFG<10 m x: 2g/dia 3 gera o Cefepima 4-6g/dia TFG<10: Intervalar doses 24-48h Penicilinas +.

8 Amoxicilina +. inibidores das B- 250 mg 1 g/8h TFG<10: m ximo de 6g na endocardite cido clavul nico lactamases ANTIBI TICOS. Doxiciclina 100-200 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Tetraciclinas Minociclina 100mg/12h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Azitromicina 500mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Claritromicina 250 500 mg/12h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Macr lidos 250 500mg/6h Eritromicina TFG<10: 50 75% da dose normal; m x 2g/dia M x: 4g/dia Sulfonamidas e Sulfametoxazol +. 960mg -1,44 g/12h Sem necessidade de AJUSTE posol gico associa es Trimetoprim Oral: 250-750mg /12h TFG:10 20: 50 100% da dose Ciprofloxacina IV: 100 400 mg/12h TFG<10: 50% da dose TFG:50 20 Iniciar 250 500mg.

9 Depois reduzir 50%. TFG:20-10 Iniciar 250 500mg;. Levofloxacina 250 500 mg/12h depois reduzir para 125 mg/12 24 h TFG<10 Iniciar com 250 500mg;. Quinolonas depois reduzir para 125 mg/24 48 h Moxifloxacina 400 mg/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico Norfloxacina 400mg/ 12h TFG 30 10: 400mg/12 a 24h; TFG<10: 400mg/dia Ofloxacina 200-400mg/12h TFG 50-10: 200-400mg/dia; TFG<10: 200mg/dia cido fus dico 500mg/8h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Outros Clindamicina 150-300 mg/6h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Fosfomicina 3 g (dose nica) TFG<10 est CI. Metronidazol 250-500 mg/8h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Tinidazol 1 2 g/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico ANTI-F NGICOS.

10 Cetoconazol 200mg/24h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Fluconazol 50-400mg/ dia TFG<10: 50% da dose Carlos Ferreira, Cl udia Leite , Maria Jo o Macedo, Mariana Reis, Ricardo Ribeiro TABELA DE AJUSTE POSOL GICO DE F RMACOS NA INSUFICI NCIA RENAL. Itraconazol 100 200 mg/12 24 h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Nistatina 500000 a 1000000 UI/6 h Sem necessidade de AJUSTE posol gico Terbinafina 250 mg/dia TFG<50 alternar os dias Aciclovir At 800mg 5X dia TFG<20: Prolongar intervalo de administra o Brivudina 125 mg, 1 vez/dia Sem necessidade de AJUSTE posol gico ANTI-VIRAIS. Oseltamivir 75 mg, 2 vez/dia TFG 30 10: 75 mg/dia; TGF<10: 30 mg/dia Valaciclovir At 1g X 3dia TFG<30: Prolongar intervalo de administra o TFG 30-50: dose igual, usar com precau o; TFG.