Tabellen zur Symptomkontrolle - Betreuungen …

1 Herbert Kaiser Tabellen zur Symptomkontrolle Schmerztherapie belkeit, Erbrechen, Ileus Medikamente in der Finalphase Schriftenreihe des Vereins zur F rderung des Hospizes am St dtischen Krankenhaus G tersloh 33332 G tersloh Nr. 2. 1. Inhalt: Medikament se Schmerztherapie ..3. Grundprinizipien der Schmerzdokumentation ..3. Stufenschema der WHO ..3. periphere Therapie mit Opiaten ..4. Umstellung auf Methadon ..5. Schmerzdifferenzierung - Koanalgetika ..8. Antidepressiva ..8. Gastrointestinale Symptome ..9. belkeit und Erbrechen ..9. Antiemetika ..9. Darmobstruktion in der Die Therapie in der zur Medikamente bei Juckreiz.

2 13. Nachtschwei bei Tumorpatienten ..13. Nachtschwei bei Tumorpatienten ..14. Medikament se Therapie in der Finalphase ..14. Literatur ..15. Die Tabellen dienen lediglich der schnellen Orientierung und k nnen ein intensives Literaturstudium nicht ersetzen. Alle Angaben wurden sorgf ltig berpr ft. Eine vollst ndige Fehlerfreiheit kann jedoch nicht garantiert, eine Garantie oder Haftung nicht bernommen werden. Jeder Anwender muss sich deshalb von der Richtigkeit im Einzelfall berzeugen. Stand: Mai 2001. 2. Medikament se Schmerztherapie Grundprinizipien der Tumorschmerztherapie 1. Eine orale Therapie ist vorzuziehen.

3 2. regelm ige prophylaktische Einnahme, nicht nach Bedarf! 3. Therapie nach dem Stufenschema 4. Prophylaxe von Nebenwirkungen 5. Kontrollierte Dosisfindung und anpassung im Verlauf Konstante Basisrate mit retardierten Pr paraten Bolusgabe nach Bedarf mit nichtretardierten Pr paraten Bolusdosis: ca. 1/6 1/10 der Tagesdosis Anpassung der Basisrate anhand der Menge der Bolusgaben Schmerzdokumentation Visuelle Analogskala kein st rkster Schmerz vorstellbarer Schmerz Numerische Ratingskala 0 10. Verbale Ratingskala kein Schmerz leichter Schmerz m iger Schmerz starker Schmerz sehr starker Schmerz unertr glicher Schmerz Stufenschema der WHO.

4 1. periphere Analgetika 2. periphere Analgetika plus schwache Opioide 3. periphere Analgetika plus starke Opioide zus tzlich Koanalgetika, psychosoziale und spirituelle Begleitung .. 3. periphere Analgetika HWZ ED MD/Tag Paracetamol 4 0,5 1 g 6g Metamizol 4 0,5 1 g 6 g (- 9 g). Diclofenac 8 12 50 100 150 mg periphere Analgetika Nebenwirkungen ASS gastrointestinale St rungen, Blutungen, Allergie Paracetamol Lebersch digung Metamizol Allergie, Agranulozytose Diclofenac ZNS, Blutung, Ulcera, Nierensch digung Therapie mit Opiaten Substanz Pr parat Wirkdauer quivalenz- dosis Morphin nicht Sevredol 3 4h 1. retardiert Morphin MST ret.

5 8 12 24 h 1. retardiert MST cont. MS-long etc. Oxycodon Oxygesic 8 12 h 2. Hydromorphon Palladon 8 12 h 7,5. Methadon Methadon 6 8h Fentanyl TTS Durogesic 72 h Opiatsensitivit t und Schmerzcharakter Somatischer Schmerz ++++. Viszeraler Schmerz +++. Neuropathischer Schmerz ++. Break-Through-Schmerz +-0. Individuelle Unterschiede beachteten, im Zweifelsfall Therapieversuch. 4. Umstellung auf Fentanyl-Pflaster Orales Morphin Fentanyl-TTS Pflastergr e mg/Tag g /h cm . bis 90 25 10. 91 150 50 20. 151 210 75 30. 211 270 100 40. je weitere 60 mg/Tag je weitere 25 g /h je weitere 10 cm . Aufkleben eines Pflasters (initial 25 g /h bzw.)

6 Nach Tabelle). In den ersten 12 Stunden weiterhin Gabe des bisherigen Schmerzmittels in bisheriger Dosis In den n chsten 12 Stunden bedarfsorientiert Ggf. gegen Schmerzspitzen kurzwirksames orales Morphin Nach 72 Stunden Pflasterwechsel, ggf. Dosisanpassung Umstellung auf Methadon Umrechnungsfaktor (Morphin oder nach Methadon oral): Morphin-Dosis: Umrechnungsfaktor: < 1500 mg 1 mg Methadon <-> 5 mg Morphin > 1500 mg 1 mg Methadon <-> 8 mg Morphin Die Umstellung sollte schrittweise mindestens ber 3 Tage erfolgen, um die individuelle quivalenzdosis einsch tzen zu k nnen. Beispiel: Ein Patient erh lt 450 mg Morphin /24 h Da die Gesamtdosis < 1500.

7 Mg betr gt,liegt die anzustrebende Tagesdosis an oralem Methadon bei 90 mg : 1. Tag: Morphindosis um 1/3 auf 300 mg reduzieren Methadondosis 1/3 der errechneten Tagesdosis verteilt auf 3 Einzeldosen, also 3 x 10 mg Methadon 2. Tag: Morphindosis auf 150 mg reduzieren Methadondosis 3 x 20 mg 3. Tag Morphin absetzen Methadondosis 3 x 30 mg Ersteinstellung nur unter station ren Bedingungen und durch erfahrenen Arzt! 5. Nebenwirkungen von Opiaten Nebenwirkungen H ufigkeit dosisabh ngig Toleranz Obstipation 100% ja nein belkeit 20% nein ja Sedierung 20% ja ja Verwirrtheit 2% ja nein Halluzinationen 1% nein nein Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt Tonuserh hung Ileoz kalklappe, Analsphinkter Reduktion der Peristaltik vermehrte Wasser- und Elektrolytresorption gest rter Def kationsreflex durch verminderte Sensibilit t auf Darmwanddistension und gest rten Sphinktertonus Morphin Metabolisierung Leber.

8 Morphin - 3 - glucuronid Morphin - 6 glucuronid . Kumulation bei Niereninsuffizienz, Dosisreduktion! .. wenn Morphin nicht wirkt Pseudoresistenz Unterdosierung Resorptionsst rung Vernachl ssigung psychosozialer und spirituellerProbleme Morphin-teilsensible Schmerzen Knochenschmerzen Nervenkompression intrakranielle Drucksteigerung Morphin-resistente Schmerzen Kopfschmerzen Muskelkr mpfe sympathische Schmerzen 6. Opioidrotating Indikation: unzureichende Analgesie bei zunehmenden Nebenwirkungen Beispiele: Problem: wechseln auf: Kummulation bei Oxycodon Keine Metaboliten, die bei Niereninsuffizienz Hydromorphon Niereninsuffizienz kummulieren neuropathischer Schmerz Methadon NMDA-Rezeptor-Blockade Opiatresistenz hartn ckige Obstipation Fentanyl TTS Laxantien reduzieren Morphintherapie: welcher Applikationsweg?

9 Geringste Invasivit t gr tm gliche Sicherheit gute Schmerzreduktion minimale Nebenwirkungen Opioide: Applikationswege invasiv nichtinvasiv subcutan oral intramuskul r transdermal intraven s rektal r ckenmarksnah sublingual Indikationen zur parenteralen Schmerztherapie therapieresistente belkeit / Erbrechen Ileussymptomatik Dysphagie Bewusstseinsst rung hoher Analgetikabedarf bei therapieresistenten Nebenwirkungen 7. quivalenzdosis - Morphin oral 30 mg intraven s 10 mg epidural 2-5 mg intrathekal 0,2-0,5 mg Schmerzdifferenzierung - Koanalgetika nozizeptiv: neuropathisch: somatisch brennend viszeral neuralgieform Faustregel: brennende Schmerzen erfordern Antidepressiva, neuralgiforme Schmerzen Antikonvulsiva als Koanalgetika.

10 Antidepressiva Freiname Handelsname ED Gesamtdosis Amitryptylin Saroten 10 75. Doxepin Aponal 10 75. Antikonvulsiva Freiname Handelsname ED Gesamtdosis Gabapentin Neurontin 300 mg 1800 3600 mg Carbamazepin Tegretal 100 mg 800 mg Clonazepam Rivotril 0,3 mg 2 3 mg Kortikoide Indikation: Nervenkompression oder erh hter intrakranieller Druck durch Begleit dem Wirkung: anti demat s, antiphlogistisch allgemein roborierend Nebenwirkungen: BZ-Entgleisungen, Soor gastroduodenale Ulzerationen Dexamethason (Fortecortin ) 4 - 12 mg in 1-2 Einzeldosen 8. Gastrointestinale Symptome belkeit und Erbrechen Definitionen belkeit: das Gef hle sich fast Erbrechen zu m ssen in Verbindung mit autonomen Symptomen W rgen: krampfartige Bewegungen im Zwerchfell und Abdomen Erbrechen: retrograde Magenentleerung durch den Mund Ursachen von belkeit und Erbrechen tumorbedingt: Darmverlegung - toxisch - Aszites - Hirndruck Husten behandlungsbedingt: Strahlentherapie - Chemotherapie - Medikamente durch Schw che: Husten - Infektionen sonstige: funktionell - Ulkus - Alkohol Nierenversagen Antiemetika D2 H1 Muscarin 5HT-2 5HT-3 5HT-4.