TAP block : Enfin un bloc dE PAroi AbdominAlE simPlE ET ...

1 TAP block : Enfin un bloc dE PAroi AbdominAlE simPlE ET EfficAcE ?Christophe H riche (1), Rose-Marie Blot (2), Cl ment Dubost (3) (1) Service d anesth sie r animation, CH Antoine B cl re, 159 rue de la Prote de Trivaux, 92140 Clamart.(2) Service d anesth sie r animation, HIA B jin, 69 avenue de Paris, 94160 Saint Mand . (3) Service d anesth sie r animation, HIA Percy, BP 406, 101 avenue Henri Barbusse, 92141 blocs de la PAroi AbdominAlE assurent une excellente analg sie au d cours d une laparotomie et ce, avec le meilleur rapport b n fice/risque [1]. Ils permettent m me parfois d assurer l anesth sie [2]. N anmoins, en fonction de la localisation de l incision et de la proc dure chirurgicale, nous devons avoir connaissance de diff rentes techniques d anesth sie locor gionale ( bloc p ri-ombilical, bloc des grands droits, bloc des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinale, voir bloc paravert bral).

2 Ces techniques reposent sur des rep res de surface et sur des perceptions de pertes de r sistance dont l obtention parfois al atoire entra ne un nombre d checs importants [3]. Ceci explique la sous utilisation de ces blocs en p ri-op transverse abdominal plane block ou TAP block a t d crit par Rafi en 2001 [4]. Il d crit un abord du plan neurofascial du muscle transverse abdominal via le triangle lombaire de Jean-Louis Petit qui permet en une simPlE injection d obtenir une analg sie de toute l h mi- PAroi AbdominAlE homolat rale ! L anes-th sie locor gionale (ALR) de la PAroi AbdominAlE avait Enfin trouv son Graal , mais celui-ci est rest dans l ombre jusqu au travail de Mc Donnell en 2006 [5].

3 Rapidement un nombre important d tudes est venu corroborer l int r t de ce bloc , qui parall lement avec l utilisation de l chographie est devenu en peu de temps un must incontournable en ALR de la PAroi allons aborder l anatomie de la PAroi AbdominAlE , la description de la technique du TAP block , de son int r t, ses indications et ses complications. Nous esp rons r habiliter l ALR de la PAroi AbdominAlE reposant sur une compr hension de l anatomie et sur l utilisation de l choguidage, via le TAP 2010441. LA PAroi ABDoMInALeL innervation de la PAroi AbdominAlE (peau, muscle) et du p ritoine pari tal sous jacent d pend des nerfs intercostaux (T6 T12) et de la premi re racine lombaire (L1).

4 Ces nerfs ont tous une conformation anatomique superposable. Ils abandonnent apr s leur mergence rachidienne une branche post rieure, une branche lat rale g n ralement au niveau de la ligne m dio axillaire et se terminent par une branche ant rieure qui va s unir sur la ligne blanche avec les branches de l h micorps controlat ral. Seules les branches ant rieures (T6 L1) et les branches lat rales (T8 T12) int ressent l innervation de la PAroi AbdominAlE . Ces nerfs passent obligatoirement dans un espace situ entre le muscle oblique interne et le muscle transverse. Leur course dans cet espace est plus ou moins longue, allant de quelques millim tres (T6) quelques dizaines de centim tres (T12).

5 Au niveau de la ligne axillaire ant rieure, ces nerfs s changent des fibres et forment un v ritable plexus, puis partir de ce plexus, les nouveaux filets nerveux ainsi constitu s p n trent dans la gaine du muscle Grand droit au niveau de la ligne semi-lunaire. Ce plexus s organise proximit de l art re circonflexe iliaque profonde. Il existe un fascia qui s pare les muscles oblique interne et transverse et qui s tend jusqu la ligne semi lunaire. Les nerfs sont s par s du muscle oblique interne par ce fascia profond qui les solidarise au muscle transverse. C est ce fascia qui est appel Transversus Abdominis Plane (TAP) [6]. Les branches nerveuses tant situ es en arri re de ce fascia, la solution anesth sique doit tre d pos e en arri re de ce fascia (Figure 1).

6 Figure 1 : gauche, coupe axiale passant par T10 et montrant le nerf T10 chemi-nant dans la PAroi et son passage dans le plan du transverse entre les muscles oblique interne (OI) et transverse (T) a droite, l ensemble des derniers nerfs thoraciques et L1 se retrouve sur la face sup rieure du muscle transverse, une fois les muscles oblique interne (OI) et externe (OE) r clin s (R : muscle grand droit, QL : carr des lombes, P : psoas, ER : recteur du rachis)Au total, le TAP est un espace neurovasculaire limit en avant par le muscle oblique interne et en arri re par le muscle transverse de l abdomen, lat rale-ment ou post rieurement par la fusion des apon vroses des muscles obliques interne, transverse et Carr des lombes, m dialement ou ant rieurement par Anesth sie locor gionale45la ligne semi-lunaire, en haut par l auvent costal et en bas par la cr te iliaque et le tendon conjoint.

7 On con oit donc qu inonder ce plan d anesth siques locaux (AL) permet d obtenir un bloc tendu de la PAroi AbdominAlE . Ces consid rations anatomiques am nent simplifier beaucoup les choses ; les diff rents blocs de PAroi et leur multitude technique anciennement utilis e se r sument au final une simPlE injection d AL dans l espace du transverse abdominal plane [7]. Voyons comment proc der :2. teCHnIque De PonCtIon AveugLeLa technique d crite initialement par Rafi consiste aborder le plan du muscle transverse par une injection au niveau du triangle de Jean-Louis Petit [4]. Le triangle lombaire de Jean-Louis Petit est un espace anatomique triangulaire limit en bas, par un rep re fixe, la cr te iliaque, en avant par le bord post rieur du muscle oblique externe et en arri re par le bord ant rieur du muscle grand dorsal.

8 Le fond du triangle est constitu du corps du muscle oblique interne en dessous duquel on trouve le TAP. Ce triangle se trouve habituellement en arri re du sommet de la cr te pratique, il s agit d une technique aveugle bas e sur le principe de la perte de r sistance li e au passage des apon vroses superficielles et profondes de l oblique interne. On la d crit famili rement comme la technique des 2 POP : aiguille perpendiculaire la peau au centre du triangle de Petit, progression strictement coronale, passage de la peau, r sistance et premier POP au franchissement de l apon vrose superficielle oblique interne puis progression, nouvelle r sistance et deuxi me POP au passage de l apon vrose profonde de l oblique interne, la progression de l aiguille est stopp e et l on r alise l in-jection.

9 L utilisation d une aiguille biseau mousse ou d une Tuohy amplifie la sensation de perte de r sistance. Le patient peut tre en d cubitus dorsal ou lat ral (Figure 2).Figure 2 : patient en d cubitus dorsal, le triangle de Petit est palp entre l auvent costal et la cr te iliaque, l oblique externe (OE) et le muscle grand dorsal (LD ou latissimus dorsi). Traduction sch matique droite de la technique des 2 pop correspondant au franchissement des apon vroses sup rieures et inf rieures du muscle oblique interne (OI), injection se faisant au-dessus du muscle transverse (T).Cette technique a t valid e par Mc Donnell et al. dans une tude anato-mique sur 3 cadavres ou l on retrouvait bien le colorant inject par cette voie au niveau du TAP ; la m me tude confirme chez 3 volontaires sains, apr s injection de 20 ml de solution radio-opaque, une impr gnation du TAP persistant plus de quatre heures et un bloc sensitif s tendant de L1 T7 [8].

10 MAPAR 201046Si la cr te iliaque est constamment retrouv e, la palpation du triangle est parfois plus difficile en raison d une surcharge adipeuse, voir quand ce triangle est inexistant. En effet Jankovic a montr que la surface de ce triangle tait extr mement variable ainsi que sa position sur la cr te iliaque [9]. Dans cette tude portant sur 24 cadavres, le centre du triangle est retrouv entre 0,2 et 3,6 cm au-dessus de la cr te iliaque, sa profondeur varie de 0,3 4,5 cm, Enfin sa localisation par rapport au point d intersection entre la cr te iliaque et la ligne m dio axillaire peut varier de 4,5 cm 9,3 cm en arri re. La surface de ce triangle est de 3,63 1,93 cm2.