Teilnahmeerklärung - Novitas BKK

1 Bankverbindung f r die Pr mienauszahlungen Die Sofortpr mie berweisen Sie mir bitte auf folgendes Konto: IBAN (Internationale Kontonummer)BIC (Internationale Bankleitzahl)Name der Bank/Kreditinstitut Kontoinhaber/in Ich m chte am FLEXGIRO der Novitas BKK zum Beginn des auf diese Erkl rung folgenden Kalendermonats teilnehmen. Die Teilnahmebedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert. Mit der Verwendung der ma gebenden Abrechnungsdaten zu den von mir in Anspruch genommenen Leistungen bin ich einverstanden. Datum.

2 Ort UnterschriftPers nliche Angaben Kontaktdaten Name FestnetzVorname MobilGeburtsdatum E-Mail Versicherungsnummer Stra e/ HausnummerSteuer-Identifikationsnummer *) PLZ Ort*) Gem dem B rgerentlastungsgesetz Krankenversicherung vom sind Pr mienaussch ttungen aus Wahltarifen durch die Novitas BKK nach Ablauf des Kalenderjahres unter Angabe Ihrer Steuer-Identifikationsnummer an die Finanzverwaltung zu melden, weil diese Erstattungen Ihre gezahlten Beitr ge vermindern.

3 Ber die gemeldeten Pr mienaussch ttungen erhalten Sie selbstverst ndlich eine Mitteilung von uns. Sie haben Ihre Steuer-Identifikationsnummer nicht zur Hand? In diesem Fall erfragt die Novitas BKK sie direkt bei der der Grundlage meiner aktuellen j hrlichen beitragspflichtigen Einnahmen (Jahreseinkommen) w hle ich die unten angekreuzte Jahresbruttoeinkommen in EuroGew hlte Tarifklasse bitte ankreuzen: Tarif Pr mie pro Jahr *) Selbstbehalt pro Jahr Tarifklasse 1 100, 125, bis ,00 Tarifklasse 2 150, 200, ab ,01 Tarifklasse 3 200.

4 275, Tarifklasse 4 400, 500, *) max. 20 % der vom Mitglied selbst getragenen Beitr ge zur Krankenversicherung 1 1 2 2 3 3 4 Teilnahmeerkl rungNovitas BKK: 24-Stunden-Service-Hotline 47050 Duisburg 0800 6648233 Wahltarif FLEXGIRO1.

5 Beginn und Laufzeit des TarifsDie Wahl wird zum Beginn des auf die Einschreibung folgenden Kalendermonats wirksam, fr hestens jedoch mit Beginn der Mitgliedschaft. Voraussetzung ist die Beantragung durch das Mitglied (Teilnahmeerkl rung) und die Annahme durch die Novitas BKK (Teilnahmebest tigung). Mitglieder mit Beitragsr ckstand sowie Mitglieder, deren Beitr ge vollst ndig von Dritten getragen werden, k nnen den Tarif nicht w hlen. Eine gleichzeitige Teilnahme an diesem Tarif und einem Beitragsr ckerstattungstarif ist nicht m glich. Das Mitglied ist an die Wahl des FLEXGIRO drei Jahre vom Zeitpunkt des Beginns der Teilnahme gebunden (Bindungsfrist).

6 Die Teilnahme am FLEXGIRO endet mit Ablauf der Bindungsfrist, ohne dass es einer K ndigung bedarf. F r die sich hieraus ergebende Dauer der Teilnahme am FLEXGIRO ist eine K ndigung der Mitgliedschaft bei der Novitas BKK nicht m glich. Die Teilnahme endet mit Ende der Mitgliedschaft kraft Gesetzes. Versicherungsl cken bis zu 30 Tagen sind auf die Teilnahme unsch Sonderk ndigungsrechtF r den Wahltarif besteht ein Sonderk ndigungsrecht in besonderen H rtef llen. Hierzu z hlen insbesondere der Eintritt von Hilfebed rftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Der Wahltarif kann abweichend von Satz 1 innerhalb eines Monats nach Feststellung der Hilfebed rftigkeit gek ndigt werden.

7 Die K ndigung wird wirksam zum Ablauf des auf den Eingang der K ndigung folgenden Kalendermonats und bedarf der RuhenszeitenDie Teilnahme am FLEXGIRO ruht in Zeiten der Beitragsfreiheit wegen des Bezugs von Krankengeld, Mutterschaftsgeld, Elterngeld oder Betreuungsgeld ( 224 SGB V) und wenn die Beitr ge f r das Mitglied vollst ndig von Dritten getragen werden oder der Leistungsanspruch gesetzlich ruht/ ausgeschlossen TarifalternativenAbh ngig vom j hrlichen Bruttoeinkommen zum Zeitpunkt der Tarifeinschreibung werden vier Tarifklassen angeboten: F r Mitglieder mit einem Jahresbruttoeinkommen bis zu ,- betr gt der j hrliche Selbstbehalt in Tarifklasse 1: 125,- EUR, in Tarifklasse 2: 200,- EUR und in Tarifklasse 3: 275,- EUR, bei einem Jahreseinkommen ab ,01 EUR betr gt der j hrliche Selbstbehalt zus tzlich in Tarifklasse 4: 500,- EUR.

8 Ma gebend f r die Einstufung ist die Selbstauskunft des Mitglieds in der Teilnahmeerkl rung. Die Novitas BKK ist berechtigt, zur Pr fung dieser Angaben auf vorhandene Einkommensinformationen zur ckzugreifen oder weitere Ausk nfte vom Mitglied zu verlangen. Die gew hlte Tarifklasse ist f r den Zeitraum der Teilnahme bindend und kann nicht ver ndert Pr mienh heDie j hrlichen Pr mien betragen in Tarifklasse 1: 100,- , in Tarifklasse 2: 150,- , in Tarifklasse 3: 200,- und in Tarifklasse 4: 400,- . Die H he der Pr mie ist auf 20% des im Kalenderjahr vom Mitglied selbst getragenen Beitrages zur Krankenversicherung (d.)

9 H. ohne Arbeitgeberanteil und ohne Zusch sse f r freiwillig versicherte Besch ftigte und Rentner) begrenzt. 6. Leistungen ohne Anrechnung auf den SelbstbehaltFolgende Leistungen der Novitas BKK werden auf den Selbstbehalt nicht angerechnet und f hren nicht zur Reduzierung der Pr mie: Alle ambulanten vertrags rztlichen/vertragszahn rztlichen Leistungen, die mit einer sogenannten morbidit tsorientierten Gesamtverg tung an die Leistungserbringer abgegolten werden, mit Ausnahme von Kieferbruch-/ Parodontose- und kieferorthop discher Behandlung. Pr ventionsma nahmen/Schutzimpfungen ( 20 und 20 i SGB V) Leistungen zur Verh tung von Zahnerkrankungen (Gruppenprophylaxe 21 SGB V, Individualprophylaxe 22 SGB V), Zahnprophylaxe 55 Absatz (1) Satz 4 Nr.

10 2 SGB V) Medizinische Vorsorgeleistungen ( 23 SGB V) mit Ausnahme ambulanter Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten Gesundheitsuntersuchungen ( 25, 25a SGB V) Vorsorgeleistungen w hrend der Schwangerschaft nach den Mutterschafts-Richtlinien Leistungen von Familienangeh rigen TeilnahmebedingungenNovitas BKK: 24-Stunden-Service-Hotline 47050 Duisburg 0800 66482337. Leistungen, die die Pr mienh he reduzierenGrunds tzlich stellt die Novitas BKK alle unter 6.