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Terapia sostitutiva extrarenale continua ( CRRT ): …

Terapia sostitutiva extrarenale Terapia sostitutiva extrarenale continua ( CRRT ): metodichecontinua ( CRRT ): metodicheV. V. MoleneMoleneII Servizio di Anestesia e RianimazioneServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Ospedale NiguardaNiguardaCC GrandaGrandaMilanoMilanoPrincipi generali e modalitPrincipi generali e modalit di di rimozione dei solutirimozione dei solutiCircuito per metodiche depurativeCircuito per metodiche depurativeanticoagulanteSacca di reinfusioneUltrafiltratoEmofiltroPPPS acca dialisiSacca dialisiPPPPU ltrafiltrazioneUltrafiltrazioneLL acqua acqua plasmaticaplasmatica, contenente i soluti, , contenente i soluti.

Terapia sostitutiva extrarenale continua ( CRRT ): metodiche V. Molene I° Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Niguarda Cà Granda Milano

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1 Terapia sostitutiva extrarenale Terapia sostitutiva extrarenale continua ( CRRT ): metodichecontinua ( CRRT ): metodicheV. V. MoleneMoleneII Servizio di Anestesia e RianimazioneServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Ospedale NiguardaNiguardaCC GrandaGrandaMilanoMilanoPrincipi generali e modalitPrincipi generali e modalit di di rimozione dei solutirimozione dei solutiCircuito per metodiche depurativeCircuito per metodiche depurativeanticoagulanteSacca di reinfusioneUltrafiltratoEmofiltroPPPS acca dialisiSacca dialisiPPPPU ltrafiltrazioneUltrafiltrazioneLL acqua acqua plasmaticaplasmatica, contenente i soluti, , contenente i soluti.

2 Viene estratta dal sangue attraverso unaviene estratta dal sangue attraverso unamembrana semipermeabile per mezzo dimembrana semipermeabile per mezzo diun gradiente di pressioneun gradiente di pressioneEmofiltrazioneEmofiltrazioneLL acqua acqua plasmaticaplasmatica, contenente i soluti, , contenente i soluti, viene estratta dal sangue attraverso una viene estratta dal sangue attraverso una membrana semipermeabile e membrana semipermeabile e contemporaneamente viene immessa una contemporaneamente viene immessa una soluzione di soluzione di reinfusionereinfusionenel circuito ematiconel circuito ematicoProcesso di DIFFUSIONEP rocesso di DIFFUSIONEIl trasporto di soluti attraverso una membranaIl trasporto di soluti attraverso una membranasemipermeabile semipermeabile generato da un gradiente generato da un gradiente di concentrazione del soluto.

3 Di concentrazione del soluto. Le molecole si spostano dal compartimentoLe molecole si spostano dal compartimentoa pia pi alta concentrazione verso quello a pialta concentrazione verso quello a pi bassa di diffusioneProcesso di diffusioneFattori che influenzano il processo di Fattori che influenzano il processo di clearanceclearancediffusivadiffusivaFlus so ematicoGradiente di concentrazioneCaratteristiche della membranaFlusso dializzatoreSacca dialisiDialisatoCaratteristiche della membranaCaratteristiche della membranaFlussoFlussoPermeabilitPermeabil it EfficenzaEfficenzaFlussoFlussoIndica la capacitIndica la capacit di trasferimento delldi trasferimento dell acqua

4 Acqua attraverso la la rappresentato dal rappresentato dal Ultrafiltrazione:di Ultrafiltrazione:KufKuf= = QfQf/ TMP ml/h x / TMP ml/h x mmHgmmHgx mx m22 KufKuf< 10 < 10 lowlowfluxfluxKufKuf> 20 high > 20 high fluxfluxPermeabilitPermeabilit EE la misura della la misura della clearanceclearancedelle molecole di delle molecole di medio peso peso misurata utilizzando Viene misurata utilizzando 22microglobulina microglobulina con PM di PM di < 10 ml/< 10 ml/minmin= bassa permeabilit= bassa permeabilit > 20 ml/> 20 ml/minmin= alta permeabilit= alta permeabilit EfficienzaEfficienzaRappresenta la capacit massima di clearancedell urea per una specifica membrana.

5 KoA ( coefficiente di trasferimento di massa per superfice )KoA < 500 ml/min membrane a bassa efficienzaKoA > 600 ml/min membrane ad alta efficienza Flusso ematico e Flusso ematico e dialisatodialisato050100150200250300050 100 150 200 250 300 350 400 450 500Qd 800 ml/minQd 500 ml/minQd 300 ml/minQb ml/minUrea Clearanceml/minKoA = 560 CCaalcolo della lcolo della clearanceclearancediffusiva delldiffusiva dell ureaureaQd in 500 ml/ minQd out 500 ml/min; UF = 0Qb in 250 ml/minCb in 90 mg/dl Cb out18 mg/dl Cd out36 mg/dlCd in0 mgCalcolo della Calcolo della clearanceclearancediffusiva per ldiffusiva per l ureaureaFormula : K urea = Formula.

6 K urea = QdQdout x ( Cd out / out x ( Cd out / CbCbin)in)K urea = 500 x (36 / 90 ) = 200 ml/K urea = 500 x (36 / 90 ) = 200 ml/minminCalcolo della Calcolo della clearanceclearancediffusiva per ldiffusiva per l ureaureaCon le metodiche continue il flusso ematico Con le metodiche continue il flusso ematico di 100 di 100 200 ml/200 ml/minmine quello di e quello di dialisatodialisato di di 10 10 30 ml/30 queste circostanze si pu assumere che il In queste circostanze si pu assumere che il rapporto rapporto Cd out / Cd out / CbCbin in ~ 1~ 1quindiquindi::K urea = K urea = QdQdProcesso CONVETTIVOP rocesso CONVETTIVOEE caratterizzato dal trasporto contemporaneo di caratterizzato dal trasporto contemporaneo di soluti e solvente attraverso una membranasoluti e solvente attraverso una membranasemipermeabile in funzione di un gradiente di semipermeabile in funzione di un gradiente di pressione pressione transmembranatransmembranaProcesso convettivoProcesso convettivoUltrafiltrateFattori che influenzano il processo di Fattori che influenzano il processo di clearanceclearanceconvettivaconvettivaFr azione di FiltrazioneP T MEmatocritoConc.

7 ProteineFlusso ematicoVolumeUltrafiltratoCoefficiente di SievingPrediluizionePostdiluizionePressi one Pressione transmembranatransmembranaPTMPTMPTM = ( PTM = ( PbPb+ + PufPuf) ) P P onconc150 150 250 250 mmHgmmHg PbPbPufPufP P onconcEquazione di Equazione di HagenHagen--PoiseuillePoiseuille PbPb= 8L = 8L QbQbN N r r 44 QbQbQufQufVolume Volume ultrafiltratoultrafiltratoQufQuf= = KufKufx TMPx TMPEE quindi direttamente proporzionale al quindi direttamente proporzionale al coefficiente di ultrafiltrazione o permeabilitcoefficiente di ultrafiltrazione o permeabilit idraulica ed alla pressione idraulica ed alla pressione transmembranatransmembranaCon membrane Con membrane highhigh--fluxfluxe pompa sangue e pompa sangue 100100--200 ml/200 ml/minminsi ottengono volumi

8 Di si ottengono volumi di UfUfdi di 1515--35 ml/35 ml/minminCoefficiente di SIEVING ( S )Coefficiente di SIEVING ( S )Il coefficiente S di un soluto corrisponde al Il coefficiente S di un soluto corrisponde al rapporto fra la concentrazione del soluto rapporto fra la concentrazione del soluto stesso nellstesso nell ultrafiltratoultrafiltrato( ( UfUf) e quella ) e quella nellnell acqua acqua plasmaticaplasmaticaS=S=UfUf//a+va+v/2 = 2 /2 = 2 UfUf//a+va+vIl suo valore teorico Il suo valore teorico compreso fra 0 e 1 compreso fra 0 e 1 Coefficiente di SIEVINGC oefficiente di SIEVINGNaNa++0,990,99 ClCl--1,051,05 HCOHCO22--1,121,12KK++0,990,99 MgMg+ + 0,900,90 CaCa++ ++ 0,64 0,64 POPO22--1,041, ,030,03 AlbAlb0,010,01 UREA UREA 1,05 1,05 EmatocritoEmatocritoe Proteine e Proteine plasmaticheplasmaticheDallDall equazione di equazione di HagenHagen--PoiseuillePoiseuillericaviam o:ricaviamo.

9 QbQb= = PbPb RRQbQb inversamente proporzionale alla viscositinversamente proporzionale alla viscosit ed ed HtcHtce Proteine ne sono i pie Proteine ne sono i pi importanti importanti elevato Un elevato ematocritoematocrito( 50%) ed una elevata ( 50%) ed una elevata concentrazione di proteine possono ridurre in concentrazione di proteine possono ridurre in maniera significativa il maniera significativa il QbQbfavorendo la formazione favorendo la formazione di coagulidi coaguliEmatocritoEmatocritoe Proteine e Proteine plasmaticheplasmaticheDalle proteine Dalle proteine plasmaticheplasmatichedipendono anche dipendono anche la pressione la pressione oncoticaoncotica( che pu raggiungere ( che pu raggiungere i 50 i 50 mmhgmmhg) e si oppone al processo di )

10 E si oppone al processo di ultrafiltrazione e la formazione di un film ultrafiltrazione e la formazione di un film proteico sulle pareti interne dei proteico sulle pareti interne dei di filtrazioneFrazione di filtrazioneRappresenta la percentuale di acqua Rappresenta la percentuale di acqua plasmaticaplasmatica( ( QpwQpw) filtrata in un determinato ) filtrata in un determinato intervallo di tempo. Lintervallo di tempo. L acqua acqua plasmaticaplasmatica proporzionale al flusso ematico ( proporzionale al flusso ematico ( QbQb) e ) e dipendente dalldipendente dall (1x (1--Htc/100) x 0,94 Htc/100) x 0,94 ( post diluizione) FF = ( post diluizione)


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