TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE …

1 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADEIBUPROFENO, NAPROXENO, CLOROQUINA, HIDROXICLOROQUINA, SULFASSALAZINA,METOTREXATO, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA, CICLOFOSFAMIDA, LEFLUNOMIDA,METILPREDNISOLONA, PREDNISONA, PRESNISOLONA, ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABEPEGOL, ETANERCEPTE, INFLIXIMABE, GOLIMUMABE, ABATACEPTE,RITUXIMABE ,TOCILIZUMABE E , _____ (nome do(a) paciente),declaro ter sido informado(a) claramente sobre benef cios, riscos, contraindica es e principaisefeitos adversos relacionados ao uso de naproxeno, cloroquina, hidroxicloroquina, sulfassalazina,metotrexato, azatioprina, ciclosporina, leflunomida, metilprednisolona, adalimumabe, certolizumabepegol, etanercepte, infliximabe, golimumabe, abatacepte, rituximabe e tocilizumabe, indicados parao tratamento da artrite termos m dicos foram explicados e todas as d vidas foram esclarecidas pelo m dico_____ (nome do m dico que prescreve).

2 Expresso tamb m minha concord ncia e espont nea vontade em submeter-me ao referidotratamento, assumindo a RESPONSABILIDADE e os riscos pelos eventuais efeitos indesej veis. Assim,declaro que fui claramente informado(a) de que o(s) medicamento(s) que passo a receber pode(m)trazer os seguintes benef cios: preven o das complica es da doen a; controle da atividade da doen a; melhora da capacidade de realizar atividades funcionais; melhora da qualidade de tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais efeitos colaterais e riscos:- os riscos na gesta o e na amamenta o j s o conhecidos; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o m dico;-medicamentos classificados na gesta o como categoria B (estudos em animais n omostraram anormalidades nos descendentes, por m n o h estudos em humanos; risco para obeb muito improv vel): infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe pegol esulfassalazina (no primeiro trimestre).

3 -medicamentos classificados na gesta o como categoria C (estudos em animais mostraramanormalidades nos descendentes, por m n o h estudos em humanos; o risco para o beb n opode ser descartado, mas um benef cio potencial pode ser maior do que os riscos): cloroquina,hidroxicloroquina, ciclosporina, metilprednisolona, abatacepte, rituximabe, tocilizumabe e naproxeno(este ltimo, nos primeiro e segundo trimestres de gesta o).-medicamento classificado na gesta o como categoria D (h evid ncias de riscos ao feto,mas um benef cio potencial pode ser maior do que os riscos) sulfassalazina (no terceiro trimestre degesta o), ciclofosfamida e azatioprina. Naproxeno e demais antiinflamat rios n o esteroidaistamb m se apresentam nesta categoria quando utilizados no terceiro trimestre de gesta o oupr ximo ao classificados na gesta o como categoria X (estudos em animais ou emhumanos claramente monstraram risco para o beb que suplantam quaisquer potenciais benef cios,sendo contraindicados na gesta o): leflunomida, metotrexato e tofactinibe;-efeitos adversos do ibuprofeno: C licas abdominais, gastralgia ou desconforto g strico, indigest o, n usea ou v mito.

4 Sangramento gastrointestinal com ou sem ulcera o, assim como o aparecimento de erup es cut neas;-efeitos adversos do naproxeno: dor abdominal, sede, constipa o, diarreia, dispneia,n usea, estomatite, azia, sonol ncia, vertigens, enxaquecas, tontura, erup es cut neas, prurido,sudorese, ocorr ncia de dist rbios auditivos e visuais, palpita es, edemas, dispepsia e p rpura;-efeitos adversos da azatioprina: diminui o das c lulas brancas, vermelhas e plaquetas dosangue, n usea, v mitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no f gado, febre,calafrios, diminui o de apetite, vermelhid o de pele, perda de cabelo, aftas, dores nas juntas,problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, press o baixa;-efeitos adversos de cloroquina e hidroxicloroquina: dist rbios visuais com vis o borrada efotofobia, edema macular, pigmenta o anormal, retinopatia, atrofia do disco ptico, escotomas,diminui o da acuidade visual e nistagmo; outras rea es: problemas emocionais, dores de cabe a,tonturas, movimentos involunt rios, cansa o, branqueamento e queda de cabelos, mudan as da corda pele e alergias leves a graves, n usea, v mitos, perda de apetite, desconforto abdominal,diarreia, parada na produ o de sangue pela medula ssea (anemia apl sica), parada na produ ode c lulas brancas pela medula ssea (agranulocitose), diminui o de c lulas brancas do sangue ede plaquetas, destrui o das c lulas do sangue (hem lise); rea es raras: miopatia, paralisia,zumbido e surdez.

5 -efeitos adversos da sulfassalazina: dores de cabe a, aumento da sensibilidade aos raiossolares, alergias de pele graves, dores abdominais, n usea, v mitos, perda de apetite, diarreia,hepatite, dificuldade para engolir, diminui o do n mero dos gl bulos brancos no sangue, parada naprodu o de sangue pela medula ssea (anemia apl sica), anemia por destrui o aumentada dosgl bulos vermelhos do sangue (anemia hemol tica), diminui o do n mero de plaquetas no sangue,falta de ar associada a tosse e febre (pneumonite intersticial), dores articulares, cansa o e rea esal rgicas;-efeitos adversos da ciclosporina: disfun o renal, tremores, aumento da quantidade depelos no corpo, press o alta, hipertrofia gengival, aumento dos n veis de colesterol e triglicer dios,formigamentos, dor no peito, infarto do mioc rdio, batimentos r pidos do cora o, convuls es,confus o, ansiedade, depress o, fraqueza, dores de cabe a, unhas e cabelos quebradi os, coceira,espinhas, n usea, v mitos, perda de apetite, gastrite, lcera p ptica, solu os, inflama o na boca,dificuldade para engolir, hemorragias, inflama o do p ncreas, pris o de ventre, desconfortoabdominal, s ndrome hemol tico-ur mica, diminui o das c lulas brancas do sangue, linfoma,calor es, hiperpotassemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os m sculos, disfun orespirat ria, sensibilidade aumentada a temperatura e rea es al rgicas.

6 Toxicidade renal e hep ticae ginecomastia;-efeitos adversos da metiprednisolona: reten o de l quidos, aumento da press o arterial,problemas no cora o, fraqueza nos m sculos, problema nos ossos (osteoporose), problemas deest mago ( lceras), inflama o do p ncreas (pancreatite), dificuldade de cicatriza o de feridas,pele fina e fr gil, irregularidades na menstrua o, e manifesta o de diabete m lito;-efeitos adversos da prednisona e da prednisolona: aumento do apetite, lcera g strica composs vel perfura o e sangramento, inflama o do p ncreas, cansa o, ins nia, catarata, aumentoda press o dentro do olho, glaucoma, olhos inchados, aumento da ocorr ncia de infec o do olhospor fungos e v rus. Pode surgir tamb m diabetes e aumento dos valores de adversos do metotrexato: convuls es, encefalopatia, febre, calafrios,sonol ncia,queda de cabelo, espinhas, fur nculos, alergias de pele leves a graves, sensibilidade luz, altera es da pigmenta o da pele e de mucosas, n usea, v mitos, perda de apetite,inflama o da boca, lceras de trato gastrointestinal, hepatite, cirrose e necrose hep tica,diminui o das c lulas brancas do sangue e das plaquetas, insufici ncia renal, fibrose pulmonar ediminui o das defesas imunol gicas do organismo com ocorr ncia de infec es.

7 -efeitos adversos da leflunomida: press o alta, dor no peito, palpita es, aumento do n merode batimentos do cora o, vasculite, varizes, edema, infecc es respirat rias, sangramento nasal,diarreia, hepatite, n usea, v mitos, perda de apetite, gastrite,gastroenterite, dor abdominal, azia,gazes, ulcera es na boca, pedra na ves cula, pris o de ventre, desconforto abdominal,sangramento nas fezes, candid ase oral, aumento das gl ndulas salivares, boca seca, altera esdent rias, dist rbios do paladar, infec es do trato geniturin rio, ansiedade, depress o, fraqueza,dores de cabe a, tonturas, febre, sonol ncia, dist rbios do sono, formigamentos, altera o da cor equeda de cabelo, alergias de pele, coceira, pele seca, espinhas, hematomas, altera es das unhas,altera es da cor da pele, lceras de pele, hipopotassemia, diabetes melito.

8 Hiperlipidemia,hipertireoidismo, desordens menstruais, dores pelo corpo, altera o da vis o, anemia, infec es ealtera o da voz;-efeitos adversos tofacitinibe: rea es no local da aplica o da inje o e durante a infus o,alergias, coceira, urtic ria, dor de cabe a, tonturas, aumento da press o sangu nea, tosse, dorabdominal e risco aumentado a uma variedade de infec es, como infec es de vias a reassuperiores, celulite, herpes zoster, altera es nos exames laboratoriais (aumento das enzimas dof gado, bilirrubinas, aumento do colesterol e triglicer dios);-efeitos adversos de adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe pegol egolimumabe: rea es no local da aplica o da inje o como dor e coceiras, dor de cabe a, tosse,n usea, v mitos, febre, cansa o, altera o na press o arterial; rea es mais graves: infec esoportun sticas f ngicas e bacterianas do trato respirat rio superior, como faringite, rinite, laringite,tuberculose, histoplasmose, aspergilose e nocardiose, podendo, em casos raros, ser fatal;-efeitos adversos de abatacepte e rituximabe: rea es no local da aplica o da inje o ourea es al rgicas durante ou ap s a infus o, dor de cabe a, nasofaringite, enjoos e riscoaumentado a uma variedade de infec es, como herpes-z ster, infec o urin ria, gripe, pneumonia,bronquite e infec o localizada.

9 A tuberculose pode ser reativada ou iniciada com o uso domedicamento e aumento de risco para alguns tipos de c ncer (abatacepte). O v rus da hepatite Bpode ser reativado (rituximabe);-efeitos adversos do tocilizumabe: rea es no local da aplica o da inje o e durante ainfus o, alergias, coceira, urtic ria, dor de cabe a, tonturas, aumento da press o sangu nea, tosse,falta de ar, feridas na boca, aftas, dor abdominal e risco aumentado a uma variedade de infec es,como infec es de vias a reas superiores, celulite, herpes simples e herpes zoster, altera es nosexames laboratoriais (aumento das enzimas do f gado, bilirrubinas, aumento do colesterol etriglicer dios);-alguns medicamentos biol gicos aumentam o risco de tuberculose, devendo ser realizada antes do in cio do tratamento pesquisa de infec o ativa ou de tuberculose latente, para tratamento apropriado.

10 -medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos f rmacos ou aos componentes da f rmula;-o risco de ocorr ncia de efeitos adversos aumenta com a ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim,comprometendo-me a devolv -lo(s) caso n o queira ou n o possa utiliz -lo(s) ou se o tratamento forinterrompido. Sei tamb m que continuarei a ser atendido(a) inclusive em caso de desistir da usaro(s) medicamento(s).Autorizo o Minist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fazerem uso de informa esrelativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato. ( ) Sim ( ) N oMeu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:() ibuprofeno() naproxeno() prednisona() prednisolona() cloroquina() hidroxicloroquina() sulfassalazina() metotrexato() azatioprina() ciclosporina() leflunomida() tofacitinibe() metilprednisolona() adalimumabe() certolizumabe pegol() etanercepte() infliximabe() golimumabe() abatacepte() rituximabe() tocilizumabeLocal: Data:Nome do Paciente: Cart o Nacional de Sa de: Nome do respons vel legal: Documento de identifica o do respons vel legal:_____Assinatura do paciente ou do respons vel legal M dico respons vel: CRM: UF:_____Assinatura e carimbo do m dico Data.