THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES …

1 THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ADMINISTRABLES PAR VOIE SOUS-CUTANEE EN SOINS PALLIATIFS : REVUE DE LA LITTERATURE Dr Pascale VASSAL Chef du service de Soins Palliatifs CHU de Saint-Etienne Le 9 octobre 2015 16 me JOURNEE NATIONALE D ACTUALITES MEDICALES EN SOINS PALLIATIFS Organis e par le coll ge des m decins de la SFAP INTRODUCTION Des Voie sous-cutan e (S/C) : voie royale en fin de vie pour hydratation et traitements injectables Peu d tudes cliniques pour valuer le niveau de confiance scientifique Revue de la litt rature Des r f rences .. Revue internationale de la litt rature (PubMed ) - p riode 1995-2008, - tudes r alis es chez l homme - mot cl subcutaneous associ la DCI du m dicament. 53 articles ont t retenus Confrontation des donn es des articles - vidal 2008 - recommandations de l AFSSAPS (ANSM) 2002 - ouvrage de r f rence anglo-saxon The Syringe Driver, continous subcutaneous infusions in palliative care , 2005 (Dickman).

2 M thode Analyse et valuation de chaque article Classification Grade de recommandation et niveau de preuve scientifique1 -Grade A : preuve scientifique tablie -Grade B : pr somption scientifique -Grade C : faible niveau de preuve -Accord professionnel : retenu en l absence d tudes 1 - HAS : Guide d analyse de la litt rature et gradation des recommandations (2000) M thode Recherche -Biodisponibilit par voie S/C -Pr cautions d emploi -Effets secondaires locaux -Modalit s d administration : continue ou discontinue -Association possible dans une m me seringue Pas l tude approfondie sur l efficacit par voie s/c RESULTATS et SYNTHESE 72 mol cules tudi es -45 mol cules appartenant 15 classes m dicamenteuses, 4 niveaux de preuve -27 non recommand es : absence ou insuffisance de r f rences scientifiques Grand nombre de m dicaments pour contr le -douleur -autres sympt mes d inconfort de la plupart des situations cliniques de la fin de la vie.

3 NIVEAU A : preuve scientifique tablie 16 mol cules (35%) Nombre faible mais diff rentes classes th rapeutiques -antibiotiques -antalgiques -laxatifs -biphosphonates -antihistaminiques -anti secr toires NIVEAU A : preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antibiotiques Ceftriaxone ROCEPHINE + Risque n crose cutan e Ajouter de la lidoca ne pour diminuer la douleur lors de l injection du produit NE Amikacine AMIKLIN + Risque n crose ou de vascularite cutan e NE Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antalgiques Chlorhydrate de morphine MORPHINE + + Dexam thasone Midazolam Scoburen Scopolamine Sandostatine Halop ridol K tamine M troclopramine Chlorhydrate d oxycodone OXYNORM + + Idem morphine Nalbuphine NUBAIN + + NE Bupr norphineTEMGESIC + NE Antidote des morphiniques Nalaxone NARCAN + + NE NIVEAU A.

4 Preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Traitement de la constipation Prostigmine m thylsulfate PROSTIGMINE + NE M thylnaltrexone RELISTOR + + NE Antihistaminique Dexchlorph niramine POLARAMINE + Association m dicamenteuse proscrite NIVEAU A : preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Anti-s cr toires Scopolamine bromhydrate SCOPOLAMINE + + Morphine Halop ridol (si scopo<10mg/ml et haldol<0,625 mg/ml) Scopolamine butybromure SCOBUREN + + idem Atropine ATROPINE + NE Oct otride SANDOSTATINE + + R chauffer temp rature ambiante avant injection pour limiter les r actions locales (douleur, plus rarement d me, ruptions cutan es) NE Lanr otide SOMATULINE LP + Ne pas utiliser le 30 mg en S/C NE NIVEAU A : preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Biphosphonate Calcitonine CALCITONINE MIACALCIC + Troubles peu fr quents : r actions inflammatoires locales au point d'injection sous-cutan e.

5 NE NIVEAU A : preuve scientifique tablie NIVEAU B : pr somption scientifique 2 mol cules NIVEAU B : pr somption scientifique Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Benzodiaz pines Midazolam HYPNOVEL + + Incompatibilit avec la ranitidine Morphine Oxycodone Fentanyl Tramadol K tamine Antibiotiques Teicoplanine TARGOCID + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nombre important d tudes 19 mol cules de classes th rapeutiques vari es NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antibiotiques Ampicilline AMPICILLINE + NE gentamycine GENTALLINE + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Neuroleptiques Halop ridol HALDOL + + Bonne tol rance locale A diluer Tramadol, Morphine Oxycodone, Scoburen Levomepromazine NOZINAN LP + + Risque de n crose ou vascularite Prot ger de la lumi re: possible coloration pourpre aux UV Association d conseill e : ranitidine, oxycodone Chlorpromazine LARGACTIL + R action cutan e possible.

6 Eviter l administration continue car irritante NE Loxapine LOXAPAC + Site d injection diff rent des autres produits Injecter de faibles vol NE Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antalgiques Nefopam ACUPAN + + M lange d conseill Tramadol CONTRAMAL + + Risque d h matome Prot ger la seringue de la lumi re Haldol, scoburen, midazolam K tamine KETALAR + + Parfois inflammation locale : changement de site d injection Midazolam, morphine, halop ridol, fentanyl Association proscrite avec diazepam et ph nobarbital Fentanyl FENTANYL + + N cessite des volumes de perfusion importants dose lev e : pr f rer le sufentanil K tamine, midazolam Sufentanil SUFENTANIL + + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Anticonvulsivants Ph nobarbital GARDENAL + + Risque de n crose cutan e Les bolus peuvent tre douloureux Association med proscrite Biphosphonate Clodronate CLASTOBAN + NE Antidote des benzodiaz pines Flumazenil ANEXATE + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Inhibiteur de la pompe protons Omeprazole MOPRAL + A diluer dans 100 ml et perfuser en moins de 6 h A l abri de la lumi re Association med proscrite Anti- m tiques M toclopramine PRIMP RAN + + D xam thasone, morphine, tramadol Ondansetron ZOPHREN + + NE Granisetron KYTRIL + NE NIVEAU C.

7 Faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Diur tiques Furos mide LASILIX + + Association med proscrite NIVEAU C : faible niveau de preuve ACCORD PROFESSIONNEL Donn es de la litt rature insuffisantes VALIUM , SOLUMEDROL , RIVOTRIL largement utilis s en soins palliatifs appartiennent ce groupe !!!! ACCORD PROFESSIONNEL Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Benzodiaz pines Diazepam VALIUM + Administration continue non recommand e car r action cutan e fr quente NE Chlorazepate TRANX NE + NE Anti- convulsivants Clonazepam RIVOTRIL + + Tubulure non PVC sinon perte du produit NE Antagonistes des r cepteurs H2 l histamine Ranitidine AZANTAC ,RANIPLEX + + Association med proscrite Nom Commercial DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue)

8 Continue Discontinue Anti-inflammatoires M thylprednisolone SOLUM DROL + + A diluer et passer en 15 minutes Si volume important, 2 sites d injection Scoburen D xam thasone DEXAM THASONE + + Si m lange, diluer le plus possible avant l addition de la dexam thasone Tramadol, morphine, oxycodone Diclofenac VOLTAR NE + + Risque d irritation au point d injection NE K toprof ne PROFENID + + Incompatibilit avec les solutions acides, diazepam, lidoca ne, antibiotiques. Association med proscrite Pr cipitation avec halop ridol, midazolam ACCORD PROFESSIONNEL Pour certaines mol cules, nous n avons pas recommand la voie SC par absence de r f rence valid e m me si certaines quipes les utilisent comme le parac tamol PRODUITS AVEC ABSENCE DE REFERENCES SCIENTIFIQUES PRODUITS AVEC ABSENCE DE REFERENCES SCIENTIFIQUES Antibiotiques Amoxicilline+acide clavulanique Augmentin imip nem Tienam C fotaxine Claforan M tronidazole Flagyl Amoxicilline Clamoxyl Benzodiaz pines Hydroxyzine Atarax M probanate Equanil Antalgiques Parac tamol Perfalgan Antid presseurs Amytriptyline Laroxyl Clomipramine Anafranil Citalopram S ropram Neuroleptiques Drop ridol Droleptan Risp ridone Risperdal Cyam mazine Tercian Tiapride Tiapridal PRODUITS NON RECOMMANDES Potassium Ofloxacine OFLOCET Cefatzidime FORTUM EN PRATIQUE.

9 EN PRATIQUE : dilution des produits Deux attitudes : -Forte dilution : -limitation des effets secondaires locaux -conseil pour les produits fortement irritants (amiklin, nozinan, largactil) -Faible dilution : -limitation des apports locaux -diminution du temps de perfusion -simplicit et facilit du geste NaCl 0,9 % : - solut le plus efficace , - 1 litre maximum Glucos 2,5 % ou 5 % - avec 4 gr de NaCl pour un litre EN PRATIQUE : hydratation QUESTIONNEMENT : prescription hors AMM Tous les m dicaments sauf ceux du grade A Responsabilit m dicale ? En vertu du principe de libert de prescription , un m decin peut tre amen prescrire des m dicaments hors AMM et toute prescription hors AMM n est pas n cessairement fautive. QUESTIONNEMENT : prescription hors AMM La loi n 2011 2012 du 29 d cembre 2011 relative au renforcement de la s curit sanitaire du m dicament et des produits de sant : Un m dicament peut faire l'objet d'une prescription non conforme l AMM sous r serve que le prescripteur juge indispensable, au regard des donn es acquises de la science, le recours cette sp cialit pour am liorer ou stabiliser l' tat clinique du patient.

10 Il appartient en outre au prescripteur de porter la mention hors AMM sur l ordonnance, mais surtout d informer le patient et de motiver sa prescription dans le dossier m dical. QUESTIONNEMENT : prescription hors AMM Principe du double effet - Bienfait du patient > risque pris par le m decin Revue de la litt rature -Apport de r f rences bas es sur des donn es scientifiques -Justification de la prescription QUESTIONNEMENT : place pour une autre voie ???? PICC - peripherally inserted central catheter - LINE Pourquoi ? -Voie cutan e impossible : mauvaise diffusion -Situation clinique de deux patients : -41 ans (SLA) traitement par SCOPOLAMINE -85 ans (cancer de prostate avec m ta os) traitement PCA d oxycodone Obstination d raisonnable ??? Voie sous-cutan e = voie royale en soins palliatifs Attention A l inflation de prescriptions m dicamenteuses par cette Merci