TIROIDES Y EMBARAZO - Medicina Fetal Barcelona

1 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . PROTOCOLO: TIROIDES Y EMBARAZO . TIROIDES Y EMBARAZO . Hospital Cl nic | Hospital Sant Joan de D u | Universitat de Barcelona . 1. INTRODUCCI N. Las alteraciones tiroideas son la segunda causa de complicaciones endocrinol gicas durante el EMBARAZO despu s de la diabetes. Fisiopatolog a Durante la gestaci n la gl ndula tiroidea incrementa la producci n de hormonas en un 40- 100% para cubrir las necesidades maternas y fetales. Este hecho se traduce, por una parte, en la necesidad de incrementar el aporte de yodo (aproximadamente un 50%) y, por otra, en una hiperplasia glandular y un aumento de vascularizaci n de la gl ndula.

2 No obstante, dicho crecimiento del TIROIDES no es significativo por lo que ante la aparici n de cualquier bocio durante la gestaci n es obligado su estudio. La tiroxina materna es importante para el desarrollo cerebral Fetal , sobretodo antes del inicio del funcionamiento de la gl ndula tiroidea Fetal (empieza a concentrar yodo y a sintetizar hormona tiroidea a partir de la semana 12, alcanzando control hipofisiario mediante la TSH. en la semana 20). Posteriormente continuar siendo relevante, pues la tiroxina materna contribuye a un 30% de tiroxina en suero Fetal a t rmino. Un aspecto fisiol gico importante a tener en cuenta son los cambios gestacionales que experimentan las diferentes hormonas implicadas en el funcionalismo tiroideo y el paso trasplacentario de las mismas, as como, de las distintas medicaciones que se emplean en el tratamiento de las enfermedades tiroideas: -HCG: comparte secuencia con LH, FSH y TSH.

3 Esto explica que la HCG posea actividad tirotr pica intr nseca por lo que sus niveles s ricos elevados estimulan la gl ndula tiroidea. Dicha estimulaci n de la gl ndula tiroidea se traduce en aumento de la tiroxina libre, la cual, mediante feedback negativo, inhibe la secreci n de la TSH y la TRH. Hay que tener en cuenta que la HCG alcanza cifras m ximas en las primeras 12 semanas de gestaci n por lo que la actividad de la tirotropina en etapas tempranas de la gestaci n disminuye m s de un 80%. Es por este motivo que los valores de referencia de la TSH durante la gestaci n var an con respeto a la poblaci n no gestante, estando disminuidos por influencia de la HCG.

4 TSH materna: no atraviesa la placenta. PROTOCOLS Medicina MATERNOFETAL. HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE Barcelona . 1/16. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . PROTOCOLO: TIROIDES Y EMBARAZO . TRH: no aumenta durante la gestaci n pero puede atravesar la placenta y estimular hip fisis Fetal . TBG: aumenta al inicio de la gestaci n hasta hallar su punto m ximo a la semana 20, estabiliz ndose entonces y manteni ndose durante el resto de gestaci n en valores casi dos veces mayores a los basales. T4 libre: alcanza cifras m ximas con niveles de HCG, luego se normaliza. S lo peque as fracciones atraviesan la placenta. T3: se incrementa hasta la semana 18 para estabilizarse posteriormente.

5 S lo peque as fracciones atraviesan la placenta. Yodo, anticuerpos anti-TSI, TGBII: cruzan la placenta. Tionamidas (Metimazol y Propiltiouracilo): atraviesan la placenta. -bloqueantes adren rgicos: atraviesan la placenta. Levotiroxina: atraviesa la placenta Prevenci n de la deficiencia de Yodo Durante el EMBARAZO se debe aumentar la ingesta de yodo para que el TIROIDES materno pueda aumentar la s ntesis de hormonas y el TIROIDES Fetal pueda producirlas. La deficiencia de yodo durante la gestaci n se ha relacionado con aumento de abortos, mortalidad Fetal y perinatal, bajo peso al nacer y alteraciones en el neurodesarrollo. A pesar de que la suplementaci n de yodo en la sal parece disminuir el riesgo de hipotiroidismo materno y Fetal , cerca de una de cada 20 mujeres tiene valores bajos de yodo en orina de 24h (VN: 150-250 g/l).

6 Por ello y para evitar d ficit se recomienda la administraci n de yoduro pot sico a dosis: Preconcepcional: 100 g/24h Durante EMBARAZO y lactancia: 150-200 g/24h Gestaci n m ltiple: 300 g/24h Cabe destacar que la dosis no debe de ser superior a 500 g/24h en ning n caso. 2. HIPOTIROIDISMO. El hipotiroidismo complica entre y 1% de los embarazos. Se caracteriza por un incremento de los niveles de TSH y una disminuci n de los niveles de T4libre (T4L). PROTOCOLS Medicina MATERNOFETAL. HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE Barcelona . 2/16. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . PROTOCOLO: TIROIDES Y EMBARAZO . El hipotiroidismo se caracteriza por presentar una cl nica inespec fica e inconstante, consecuencia de una reducci n de la actividad metab lica.

7 Algunos de estos s ntomas cl nicos son indistinguibles de algunos de los s ntomas y signos asociados al EMBARAZO como cansancio, estre imiento, calambres musculares e incremento de peso. Otros s ntomas caracter sticos del hipotiroidismo son: Intolerancia al fr o, edema, sd. del t nel carpiano, piel seca y ca da del cabello. Se estima que un tercio de las gestantes con hipotiroidismo tiene los s ntomas cl sicos, otro tercio tiene cl nica moderada y el resto de las pacientes est n asintom ticas, a pesar de existir una alteraci n funcional evidente. La presencia de un bocio es un hallazgo inconstante en gestantes con hipotiroidismo, siendo m s frecuente su presencia en mujeres con Tiroiditis de Hashimoto o en mujeres con deficiencia de yodo.

8 Efectos gestacionales Cerca del 70% de mujeres con hipotiroidismo no tratado presentan ciclos anovulatorios y, consecuentemente, reducci n de la fertilidad. El hipotiroidismo manifiesto se ha asociado a un incremento del riesgo gestacional con el consiguiente incremento de la morbimortalidad perinatal: p rdida Fetal (20%). alteraciones estructurales (20%). preeclampsia (44%). anemia (33%). desprendimiento de placenta (20%). hemorragia postparto (20%). bajo peso Fetal al nacer (30%). Adem s se ha descrito una estrecha vinculaci n entre el hipotiroidismo no controlado y alteraciones en el neurodesarrollo Fetal , objetiv ndose mayor riesgo de alteraci n del desarrollo neurol gico y puntuaciones m s bajas en los test de inteligencia infantiles.

9 Todos estos efectos adversos graves parecen desaparecer o, en todo caso, disminuir si se lleva a cabo un buen control y tratamiento de la enfermedad, sobretodo si stos se inician ya desde el primer trimestre. Es por ello por lo que se recomienda identificar a la paciente hipotiroidea en la primera visita obst trica (ya sea preconcepcional o en el diagn stico del EMBARAZO ). PROTOCOLS Medicina MATERNOFETAL. HOSPITAL CL NIC- HOSPITAL SANT JOAN DE D U- UNIVERSITAT DE Barcelona . 3/16. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona . PROTOCOLO: TIROIDES Y EMBARAZO . Cribado de disfunci n tiroidea La mayor a de las Sociedades cient ficas recomiendan la realizaci n de cribado universal de disfunci n tiroidea en el primer trimestre de la gestaci n.

10 Esta recomendaci n se sustenta en la mejor a de los resultados materno-fetales y de coeficiente intelectual (CI) de los ni os de madres con hipotiroidismo franco que recib an tratamiento sustitutivo con levotiroxina durante la gestaci n. Tambi n varios estudios retrospectivos informaban de que el tratamiento del hipotiroidismo subcl nico pod a mejorar el CI de los hijos de las madres afectas. Sin embargo, ensayos cl nicos actuales han demostrado que el diagn stico y tratamiento de esta entidad no mejora los resultados obst tricos ni el CI de los ni os de madres tratadas durante la gestaci n. As , se recomendar a realizar un cribado selectivo en aquellas gestantes que presenten s ntomas de disfunci n tiroidea o presenten factores de riesgo de presentarla (tabla 2).