Tosse: neurofisiologia, métodos de pesquisa, terapia ...

1 259 Int. Arch. Otorhinolaryngol., S o Paulo - Brasil, , , p. 259-268, Abr/Mai/Junho - de Revis oInt. Arch. Otorhinolaryngol. 2012;16(2) : : neurofisiologia, m todos de pesquisa, terapia farmacol gica efonoaudiol gicaCough: neurophysiology, methods of research, pharmacological therapy andphonoaudiologyAracy Pereira Silveira Balbani 11) Doutora em Medicina. M dica o:Consult rio particular da SP o para correspond ncia: Aracy P. S. Balbani - Rua Capit o Lisboa, 715 - Tatu / SP Brasil CEP: 18270-070 - Telefone: (+55 15) 3259-1152 - recebido em 13 de Mar o de 2011. Artigo aprovado em 25 de Junho de o: A tosse o sintoma respirat rio mais comum emcrian as e : Apresentar uma revis o sobre a neurofisiologia e osm todos para estudo do reflexo da tosse, bem como afarmacoterapia e terapia fonoaudiol gica da tosse, baseadanos trabalhos publicados entre 2005 e 2010 e indexados nasbases Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane sob os unitermos tosse ou antituss genos.

2 S ntese dos dados: O reflexo da tosse envolve ativa o dem ltiplos receptores vagais nas vias a reas e de proje esneurais do n cleo do trato solit rio para outras estruturas dosistema nervoso central. T cnicas experimentais permitemestudar o reflexo da tosse ao n vel celular e molecular paradesenvolver novos agentes antituss genos. N o h evid nciasde que antituss genos isentos de prescri o m dica tenhamefic cia superior do placebo para o al vio da tosse. A terapiafonoaudiol gica pode beneficiar pacientes com tosse cr ni-ca refrat ria ao tratamento farmacol gico, sobretudo quandocoexiste movimento paradoxal das pregas rios Finais: A abordagem multidisciplinar tem pa-pel fundamental no diagn stico etiol gico e tratamento datosse. O otorrinolaringologista deve informar os pacientes sobreos riscos dos antituss genos de venda livre a fim de prevenirintoxica es e efeitos adversos, especialmente em crian : antituss genos, code na, dextrometorfano,expectorantes, : The cough is the more common respiratorysymptom in children and : To present a revision on the neurophysiology andthe methods for study of the consequence of the cough, aswell as the pharmacotherapy and phonoaudiology therapy ofthe cough, based on the works published between 2005 and2010 and indexed in the bases Medline, Lilacs and LibraryCochrane under them to keywords cough or anti-cough.

3 Synthesis of the data: The consequence of the cough involvesactivation of receiving multiples becomes vacant in the aerialways and of neural projections of the nucleus of the solitarytreatment for other structures of the central nervous techniques allow studying the consequence ofthe cough to the cellular and molecular level to develop newanti-cough agents. It does not have evidences of that anti-cough exempt of medical lapsing they have superioreffectiveness to the one of placebo for the relief of the phonoaudiology therapy can benefit patients with refractorychronic cough to the pharmacological treatment, over all whenparadoxical movement of the vocal folds Comments: The boarding to multidiscipline has basicpaper in the etiological diagnosis and treatment of the otolaryngologist must inform the patients on the risks ofthe anti-cough of free sales in order to prevent adversepoisonings and effect, especially in : anti-cough, codeine, dextromethorpha,expectorants, OA tosse um mecanismo de prote o das vias a rease tamb m o sintoma respirat rio mais comum em crian ase adultos.

4 Pode decorrer de in meras causas infecciosas(Tabela 1) e n o infecciosas (Tabela 2), ser caracterizadacomo seca ou produtiva, e classificada, de acordo com adura o, em aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3-8semanas) ou cr nica (mais de 8 semanas) (1,2).Os paroxismos de tosse podem prejudicar a quali-dade de vida do paciente por interferirem no sono,provocarem disfonia, v mitos, cefaleia ou incontin nciaurin genos e mucol ticos - muitos dos quais s oisentos de prescri o m dica, est o entre os medicamen-tos mais consumidos no mundo. Eles oferecem risco deTabela 1. Causas infecciosas de tosse. Exemplos de agentes etiol gicosV rusResfriado comumadenov rus, coronav rus, enterov rus, parainfluenzaInfluenza (gripe)v rus influenza A e BBronquiolitev rus sincicial respirat rio (VSR)Traqueobronquite agudav rus influenza, VSRH antavirosev rus Juquitiba, Araraquara, Castelo dos Sonhos, Laguna Negra, AnajatubaBact riasCoquelucheBordetella pertussisTraqueobronquite agudaMycoplasma pneumoniaeRinossinusites (s ndrome da tosse daStreptococcus pneumoniaevia a rea superior)Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisPneumonias bacterianasStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniaeHaemophilus influenzaeMicobacterioses t picas e at picasMycobaterium tuberculosisParasitasEosinofilia pulmonar parasit riaAscaris lumbricoides(S ndrome de Loeffler)

5 Ancylostoma duodenaleStrongyloides stercoralisEsquistossomose pulmonar cr nicaSchistosoma mansoniLarva migrans visceralToxocara canis, Toxocara catiSingamoseSyngamus laryngeusProtozo rio Leishmaniose visceralLeishmania chagasiFungosAspergiloseAspergillus sppBlastomicoseBlastomyces dermatitidisCriptococoseCryptococcus neoformansHistoplasmoseHistoplasma capsulatumParacoccidiodomicoseParacoccid ioides brasiliensisPneumocistosePneumocystis jiroveciefeitos adversos e intoxica o, sobretudo na inf feito em 63 pronto-socorros norteamericanosrevelou que 5,7% das intoxica es em menores de 12 anosforam provocadas por antituss genos e antigripais, compredom nio dos casos (64%) em crian as de dois a cincoanos de idade (3).A toxicidade dos antituss genos isentos de prescri- o e os dados inconclusivos de sua efic cia cl nica (4)levaram as autoridades de sa de do Canad a contraindic -los aos menores de seis anos e adotarem medidas deseguran a adicionais: advert ncia em bula sobre os cuida-dos no uso por crian as de 6 a 12 anos e padroniza o dasembalagens (frasco prova de abertura pela crian a,acompanhado de copo dosador) (5).

6 No Brasil, consta embula a advert ncia de que antituss genos n o devem serutilizados em crian as menores de dois anos de idade, e asind strias farmac uticas n o est o obrigadas a utilizarembalagens prova de manuseio por crian : neurofisiologia, m todos de pesquisa, terapia farmacol gica e fonoaudiol Arch. Otorhinolaryngol., S o Paulo - Brasil, , , p. 259-268, Abr/Mai/Junho - 2007, um fabricante retirou do mercado mundi-al, preventivamente, antituss genos contendo cloridrato declobutinol, pelo risco de prolongarem o intervalo QT einduzirem arritmia card aca (torsades de pointes) (6).Contudo, este princ pio ativo ainda comercializado poroutras empresas (7).O otorrinolaringologista costuma atender casos detosse acompanhada de irrita o far ngea ou desencadeadapor contato com perfumes e outros inalantes, varia esde temperatura e atos de falar, rir ou cantar.

7 Frequente-mente o cl nico e o pediatra encaminham pacientes paraque o especialista investigue a s ndrome da tosse da viaa rea superior, antes denominada gotejamento p tudo isso, necess rio que o otorrino conhe aa neurofisiologia da tosse, os m todos cient ficos para seuestudo e o tratamento farmacol gico e fonoaudiol gicopara al vio do sintoma, temas abordados nesta revis O DA LITERATURAF oram pesquisados para esta revis o n o sistem ti-ca os trabalhos originais, de revis o, metan lise e relatos decaso publicados entre 2005 e 2010 e indexados nas basesMedline, Lilacs e Biblioteca Cochrane sob os unitermos tosse ou antituss genos .Neurofisiologia da tosseComponentes perif ricosO arco reflexo da tosse iniciado no epit liorespirat rio, diafragma, peric rdio, pleura, perit nio oues fago atrav s do est mulo de mecanoceptores,nociceptores (quimiorreceptores) ou fibras A aferentesvagais (1).

8 Em 2,3%-4,2% da popula o o reflexo pode serevocado tamb m pela palpa o do meato auditivo exter-no - mais comumente da sua parede p stero-inferior, emuma ou ambas as orelhas -, por est mulo do ramo auriculardo nervo vago (nervo de Arnold) (8,9).Em animais de experimenta o, a sec o bilateraldo nervo lar ngeo superior n o altera o reflexo da tosse. Asec o bilateral do nervo lar ngeo recorrente abole a tosseprovocada por est mulo mec nico ou el trico da mucosada laringe e por o superior da traqueia, mas n o interfereno reflexo provocado pela inala o de vapor mecanoceptores de baixo limiar respondem aest mulos mec nicos. Os receptores pulmonares de distens o(slowly adapting stretch receptors - SARs e rapidly adaptingstretch receptors - RARs) s o ativados fisiologicamentepela varia o do volume pulmonar durante a respira o,enquanto os mecanossensores de tens o esof gicos s oestimulados pela degluti o.

9 Em condi es patol gicas, oedema da mucosa ou a broncoconstri o podem ativ 2. Causas n o infecciosas de tosse. MedicamentosInibidores da enzima conversora da angiotensinaBetabloqueadoresInterferon peguilado (molde br nquico)Metotrexato (pneumonite)Doen as cardiovascularesEdema pulmonarEmbolia pulmonarRefluxo gastroesof gico Aspira o de corpo estranho Neoplasias AsmaVariante da asma com tosse (a)Doen a pulmonar obstrutiva cr nica Inala o de irritantesG s mostarda, formalde doPneumoconiosesSilicoseOutrasTosse p s-infecciosaTosse at pica (b)Tosse psicog nicaNota:(a) Variante com tosse da asma: tosse cr nica responsiva ao uso de broncodilatador ou corticosteroide inalat rio/sist mico.(b) Tosse at pica: tosse cr nica sem obstru o revers vel do fluxo a reo nem hiperresponsividade br nquica, na qual h confirma ode atopia (eosinofilia sangu nea ou no escarro, ou eleva o da IgE s rica espec fica, ou teste cut neo de hipersensibilidade imediatapositivo.)

10 Refrat ria terapia com broncodilatador e responsiva ao uso de corticosteroide inalat rio ou anti-histam nico Arch. Otorhinolaryngol., S o Paulo - Brasil, , , p. 259-268, Abr/Mai/Junho - : neurofisiologia, m todos de pesquisa, terapia farmacol gica e fonoaudiol receptores t m pequena sensibilidade a est mulosqu micos ( cidos).Os nociceptores ou quimiorreceptores respondema est mulos qu micos (capsaicina, bradicinina,prostaglandinas, cidos), calor (temperatura acima de 42oC)e alguns est mulos mec nicos fibras mielinizadas de adapta o r pida A , deno-minadas receptores de tosse, t m papel importante nadefesa das vias a reas, pois s o muito sens veis ao contatode l quidos ou part culas com a mucosa da laringe, traqueiae br nquios principais. Possuem caracter sticas fisiol gicasdistintas das dos RARs e SARs, n o s o ativadas pelacapsaicina ou bradicinina (10) e se acredita que sua fun oprincipal seja a regula o do reflexo da tosse evocado nasvias a reas fibras n o mielinizadas do tipo C s o osnociceptores vagais mais numerosos nos br nquios epulm es (11) e as respons veis pelo inc modo do impulsopara tossir.