Toux chez l’adulte - SPLF

1 Coll ge des Enseignants de Pneumologie - 2021 1/10 Item 204 (ex item 200) Toux chez l adulte Rang Rubrique Intitul Descriptif A Contenu multim dia Exemples caract ristiques de radio thoracique Dilatations des bronches, pneumopathie interstitielle, corps tranger A D finition D finition de la toux aigue et chronique chez l'adulte A Diagnostic positif Toux aigu de l'adulte : principales hypoth ses diagnostiques Int grer le Pas Pas toux f brile enfant A Diagnostic positif Toux chronique de l'adulte : principales hypoth ses diagnostiques Pas Pas Toux chronique A Diagnostic positif Connaitre la s miologie d'une toux et les signes associ s la toux B l ments physiopathologiques M canisme du r flexe de toux R cepteurs, description du r flexe, origine de la taux chronique A Examens compl mentaires Conna tre l'indication des examens d'imagerie devant une toux de l'adulte Conna tre l'indication des examens d'imagerie devant une toux de l'adulte A Identifier une urgence Rechercher les signes de gravit devant une toux aigu ou chronique A Prise en charge Traitement symptomatique de la toux B Prise en charge l ments de prise en charge tiologique Les objectifs de rang B apparaissent en italique dans le texte _ _ _ _ _ _ _ _ 2/10 Points cl s 1.

2 La toux aigue est d finie par une dur e < 3 semaines. La toux chronique est d finie par une dur e >8 semaines. 2. La toux aigu isol e est dans la tr s grande majorit des cas secondaires des infections respiratoires hautes d origine virale et ne n cessite pas d exploration. 3. La toux chronique, m me isol e, n cessite une prise en charge progressive 4. Dans la toux chronique, avant tout examen compl mentaire, une valuation des caract ristiques de la toux et du profil du patient sont n cessaires pour orienter la conduite tenir 5. En pr sence de signes de gravit , une prise en charge sp cifique de la cause est n cessaire. L apparition ou la modification de la toux chez un gros fumeur doit faire voquer un cancer bronchique. 6. Une radiographie de thorax et une spirom trie sont syst matiques dans le bilan de toux chronique.

3 7. Les principales causes de toux chronique radiographie de thorax normale chez le non-fumeur sont : Le syndrome de toux d origine des voies a riennes sup rieures ( coulement ou rhinorrh e post rieur chronique d une rhino-sinusite chronique) Le reflux gastro- sophagien L asthme Les m dicaments 8. En 1 re intention, devant une radiographie de thorax normale, il est n cessaire de rechercher les causes fr quentes de toux. En pr sence d arguments en faveur d une de ces causes, un traitement empirique est mis en place 9. Le traitement d une toux chronique doit tre avant tout tiologique 10. Le tabagisme doit tre d conseill et une aide au sevrage d finitif doit tre apport e dans tous les cas _ _ _ _ 3/10 I DEFINITION D finition de la toux Expulsion brusque et sonore de l'air contenu dans les poumons. C est un r flexe mis en jeu pour aider l ext riorisation des s cr tions bronchiques, trach ales et laryng es ou pour r pondre toute irritation des voies a riennes.

4 R le b n fique de protection des voies a riennes. Le diagnostic de toux ne pose pas de probl me m me s il existe parfois une confusion avec le hemmage (raclement de gorge). D finition de la toux aigue et chronique chez l adulte - Toux aigue = toux dont la dur e est < 3 semaines - Toux chronique = toux dont la dur e est > 8 semaines - La toux subaigu est > 3 semaines et < 8 semaines. Toux aigue : le plus souvent secondaire aux infections respiratoires hautes d origine virale et s am liore spontan ment en l espace de 3 semaines. Toux chronique : toux qui va n cessiter une prise en charge sp cifique car elle ne s am liorera pas spontan ment. Les dur es choisies ont pour but de s parer ces 2 entit s. II. PHYSIOPATHOLOGIE Le r flexe de toux est pr sent Figure 1 Il existe 2 types de neuror cepteurs sensoriels la toux dans les voies respiratoires hautes et basses : - les nocicepteurs qui d tectent les irritants chimiques.

5 Les nocicepteurs tels que les r cepteurs aux fibres C sont retrouv s dans le larynx, la trach e, les bronches et les parois alv olaires et sont associ s aux fibres C non my linis es conduisant lentement l influx nerveux - les m canor cepteurs sont sensibles aux stimuli m caniques. Certains tels que les r cepteurs d adaptation rapide (RARs) se trouvent dans le larynx, la trach e et les bronches proximales et transmettent des signaux conduits le long des fibres my linis es (A ) vitesse rapide Les voies aff rentes des r cepteurs des voies a riennes convergent via le nerf vague jusqu au noyau solitaire (nucleus tractus solitari) situ dans le tronc c r bral. Le noyau solitaire est connect aux neurones respiratoires situ s dans les centres respiratoires qui coordonnent la r ponse eff rente de la toux jusqu aux muscles respiratoires, au larynx et aux bronches.

6 La toux peut galement tre contr l e par le cortex c r bral et il existe une commande volontaire pour inhiber ou activer la toux. 4/10 Figure 1 : M canisme physiopathologique de la toux III. TOUX AIGUE (TOUX < 3 SEMAINES) Adulte Etiologies Lorsqu elle est isol e, la toux est tr s majoritairement secondaire des infections respiratoires hautes d origine virale et s am liore spontan ment. Quand elle s accompagne d autres sympt mes, la toux peut s int grer dans diff rents tableaux cliniques (Tableau 1). Tableau 1 : causes principales de toux aigues chez l adulte Infections respiratoires hautes+++ (rhinopharyngite aigu ) Infections respiratoires basses (bronchite aigue, plus rarement pneumonie) Asthme BPCO Rhino-sinusite aigu RGO Insuffisance cardiaque gauche (rare) Embolie pulmonaire (rare) Pneumothorax et pleur sies (rare) 5/10 Diagnostic Interrogatoire sur les caract ristiques de la toux (sympt mes associ s, horaires, circonstances d ) et le profil du patient (mode de vie, ant c dents personnels et familiaux, ) Examen clinique minutieux avec.

7 - Inspection des fosses nasales, des conduits auditifs et de la cavit buccale imp rative la recherche de toute anomalie - Auscultation cardio-pulmonaire obligatoire Dans la tr s grande majorit des cas, la toux aigu ne n cessite pas d exploration compl mentaire. Une radiographie de thorax est r aliser en cas d examen physique anormal notamment de bruits anormaux l auscultation (cr ). D autres examens peuvent se discuter en cas de suspicion de pathologie sous-jacente autre qu une infection respiratoire haute ou qu une bronchite virale. Traitement En dehors d infections bact riennes av r es, une antibioth rapie n apporte aucun b n fice pour le traitement de la toux aigu . Il n y a pas lieu de prescrire un traitement anti-tussif. Les traitements anti-tussifs (tableau 2) ou les expectorants ont un rapport b n fice/risque faible.

8 Les preuves scientifiques de leur efficacit restent d montrer et les effets secondaires sont parfois importants. Si le patient est fumeur, c est toujours une occasion de rappeler la nocivit de la cigarette et de conseiller l arr t d finitif du tabac. Il est, quoi qu il en soit, important d organiser un suivi 4-6 semaines afin de s assurer de la disparition de la toux. Tableau 2 : M dicaments anti-tussifs Action centrale : - Opiac s narcotiques : cod ine, pholcodine - Opiac s non narcotiques : dextrom torphane, noscapine - Anti-histaminiques : alim nazine, prom tazine - Non opiac , non anti-histaminiques : ox ladine, pentoxyverine, clobutinol Action p riph rique : - chlorhydrate d amyl ine, l aconitine, le benzoate de Na+ 6/10 IV. TOUX CHRONIQUE (TOUX > 8 SEMAINES) Examen clinique et bilan initial L interrogatoire est primordial pour bien caract riser la toux et le profil du patient.

9 Les l ments sont : - Dur e pour s assurer qu il s agisse bien d une toux chronique - Recherche d une intoxication tabagique - S che ou productive. Une toux productive oriente vers une BPCO ou une dilatation des bronches, une toux s che vers un asthme ou une fibrose. - Diurne ou nocturne. Une toux nocturne oriente vers un asthme ou un RGO, une toux uniquement diurne oriente vers une toux par exc s de sensibilit (cf infra) ou une toux psychog ne - Facteurs d clenchants (odeurs, position, parfum, spray, changement de temp rature, rire, parole) - Signes associ s : pyrosis orientant vers un RGO, jetage / coulement / rhinorrh e post rieur orientant vers une rhinosinusite chronique (aussi appel syndrome de toux d origine des voies a riennes sup rieures (STOVAS) - Traitements entrepris dans le pass et leur efficacit - Complications (Tableau 3) : domin es par le handicap social important li au fait que les patients ne peuvent plus se rendre dans des lieux publics ou chez des proches cause de ce sympt me bruyant.)

10 Un retentissement psychologique est galement pr sent et la toux ne doit jamais tre n glig e par le m decin m me en l absence de pathologies graves Tableau 3 : complications de la toux chronique Physiques : Troubles du sommeil (toux nocturne) Fatigue C phal es Fractures de c tes Hernie inguinale Reflux gastro- sophagien Vomissements Incontinence urinaire+++ (2/3 des femmes) Sociales+++ Psychologiques+++ : D pression Anxi t Un examen physique minutieux avec une auscultation cardio-pulmonaire est indispensable notamment la recherche de cr pitants secs pouvant orienter vers un pneumonie interstitielle diffuse. Une radiographie de thorax et une spirom trie sont syst matiques dans un contexte de toux chronique. Pas d indication faire de scanner thoracique dans un contexte d examen clinique normal, de radiographie de thorax normale et d absence de facteurs de risque de cancer bronchique.