Trastorno por déficit de atención e hiperactividad …

1 Trastorno por d ficit de atenci n e hiperactividad (TDAH): comorbilidad psiqui trica y tratamiento farmacol gico alternativo al metilfenidato A. D ez Su reza, A. Figueroa Quintanab, C. Soutullo Esper nb a Pediatra, CS Huarte, Servicio Navarro de Salud / Osasunbidea. Pamplona. b Unidad de Psiquiatr a Infantil y adolescente, Departamento de Psiquiatr a y Psicolog a M dica. Cl nica Universitaria, Universidad de Navarra. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8 Supl 4:S135-55. Cesar Soutullo Esper n, Resumen Aproximadamente la mitad de los ni os y adolescentes con Trastorno por d ficit de atenci n con/sin hiperactividad (TDAH) presenta al menos otro Trastorno psiqui trico, lo que con frecuencia complica el diagn stico y el tratamiento, y empeora el pron stico.

2 Los trastornos psiqui tricos que m s se asocian al TDAH son: Trastorno de conducta disruptiva, Trastorno de ansiedad y Trastorno del humor. Con respecto al tratamiento farmacol gico diferente al metilfenidato, el f rmaco no es- timulante que m s datos cient ficos tiene apoyando su eficacia y seguridad en ni os y ado- lescentes con TDAH es la atomoxetina, y es el nico indicado como de primera elecci n, junto con los estimulantes. Del resto de los tratamientos no estimulantes, los antidepresi- vos tric clicos son los siguientes que m s datos tienen apoyando su eficacia, aunque tienen m s problemas en su seguridad. Palabras clave: TDAH, Psiquiatr a infantil, Comorbilidad, Atomoxetina.

3 Abstract About half of children and adolescents with ADHD suffer at least from another psychia- tric condition, making more difficult both diagnosis and treatment, and worsening outco- me. Psychiatric conditions more frequently associated with ADHD are: disruptive behaviour disorder, anxiety disorder and mood disorder. Regarding pharmacological treatment alternatives to methylphenidate, the non-stimu- lant drug with more scientific data supporting its efficacy and safety in children and ado- lescents wit ADHD is atomoxetine, and it is the only drug recommended as first choice, as well as stimulants. Among the rest of non-stimulant treatments, tricyclic antidepressants are the next drugs having more data supporting their efficacy, although they have more safety problems.

4 Key words: ADHD, Child and adolescent psychiatry, Comorbidity, Atomoxetine. 135. Revista Pediatr a de Atenci n Primaria Vol. VIII, suplemento 4, 2006. D ez Su rez A, y cols. Trastorno por d ficit de atenci n e hiperactividad (TDAH). Introducci n del adolescente. Una vez clarificado el Tal y como se ha expuesto en cap tulos diagn stico y estabilizado el cuadro cl - anteriores, el papel del pediatra de Aten- nico del paciente, el pediatra puede re- ci n Primaria (AP) es primordial en el tomar el seguimiento de estos ni os Trastorno por d ficit de atenci n e hipe- aunque es conveniente que mantenga ractividad (TDAH). El pediatra se en- un contacto estrecho con el psiquiatra cuentra en una posici n privilegiada para infantil, que puede suponer un apoyo y detectar los s ntomas cardinales del hacer la funci n de consultor para posi- TDAH de manera precoz, y con ello rea- bles complicaciones futuras.

5 Lizar el diagn stico e iniciar un tratamien- to en aquellos pacientes que presentan Comorbilidad del tdah con otros un TDAH no complicado. trastornos psiqui tricos y su En este cap tulo revisamos las posibles tratamiento farmacol gico comorbilidades psiqui tricas que se pre- Aproximadamente la mitad de los pa- sentan en ni os y adolescentes con cientes diagnosticados de TDAH presenta TDAH que complican tanto el diagn sti- al menos un Trastorno psiqui trico co- co como el tratamiento. Tambi n revisa- m rbido. Las cifras de comorbilidad var - mos las alternativas farmacol gicas a los an seg n el tipo de muestra estudiada: estimulantes, indicadas en aquellos pa- poblacional frente a cl nica, ni os pe- cientes que no responden o no toleran que os frente a adolescentes, inicio del dichos f rmacos.

6 Es conveniente que el tratamiento precoz frente a tard o y pediatra de AP conozca las indicaciones, TDAH combinado frente a todos los sub- las dosis y los principales efectos secun- tipos (predominio inatento, predominio darios del metilfenidato, que hasta el hiperactivo-impulsivo y combinado). La momento es el nico f rmaco aprobado inclusi n de pacientes que difieren en es- en Espa a para el tratamiento del TDAH, tas variables explica la disparidad en las pero tambi n de la atomoxetina, que en prevalencias que observan distintos auto- breve estar disponible. res. As , la prevalencia de comorbilidad En general, la presencia de comorbili- tiende a ser mayor en aquellos estudios dad psiqui trica favorece la resistencia que incluyen muestras cl nicas, pacientes al tratamiento con estimulantes o con adolescentes, con TDAH combinado, y atomoxetina, lo que supone una indica- pacientes que han iniciado el tratamiento ci n de derivaci n a psiquiatr a infantil y tard amente.

7 Por ello la mayor a de mues- 136. Revista Pediatr a de Atenci n Primaria Vol. VIII, suplemento 4, 2006. D ez Su rez A, y cols. Trastorno por d ficit de atenci n e hiperactividad (TDAH). tras que incluyen a poblaci n general o a bajo cociente intelectual, escaso nivel cul- pacientes atendidos en AP indican meno- tural y educativo, trastornos espec ficos res cifras de comorbilidad comparadas del aprendizaje como Trastorno en la lec- con las que incluyen a pacientes que han toescritura y matem ticas), con el TDAH. acudido a psiquiatr a infantil y del adoles- (subtipo combinado, inicio precoz, grave, cente. De todas formas, la mayor a de ex- de larga evoluci n, con agresividad) y con pertos coincide en que el 40-60% de los la presencia de antecedentes familiares pacientes con TDAH presenta al menos (de TDAH, Trastorno bipolar y depresi n).

8 Un Trastorno com rbido1, aunque otros La comorbilidad suele ser una complica- autores han observado una comorbilidad ci n del TDAH no detectada precozmen- de hasta el 60-80%2. te o no tratada de manera adecuada, por Ciertas caracter sticas aumentan la pro- lo que es importante resaltar que el diag- babilidad de que aparezca comorbilidad y n stico precoz y el inicio de un trata- stas tienen que ver con el paciente (ado- miento disminuyen el riesgo de comorbi- lescente, edad avanzada al diagn stico, lidad3,4. Figura 1. Porcentaje de uno o varios trastornos com rbidos en pacientes con TDAH. 100%. 10. 90%. 30. 80%. 70%. 60%. 45. 50%. 40%. 30%. 20%. 10% 15. 0%. Porcentaje TDAH+ 3 TDAH+ 2 TDAH+ 1 TDAH.)

9 TDAH+N: N hace referencia al n mero de trastornos com rbidos con TDAH. 137. Revista Pediatr a de Atenci n Primaria Vol. VIII, suplemento 4, 2006. D ez Su rez A, y cols. Trastorno por d ficit de atenci n e hiperactividad (TDAH). La alta prevalencia de comorbilidad im- se sospecha un determinado Trastorno plica que si un pediatra diagnostica TDAH psiqui trico, o bien para valorar la grave- a un paciente y no explora la presencia de dad de stos, pero nunca como m todo otros trastornos psiqui tricos, posible- diagn stico. mente el ni o permanezca con un diag- Los trastornos que con mayor fre- n stico y un tratamiento incompletos, cuencia se asocian al TDAH7 son: con la alteraci n del funcionamiento que Trastornos disruptivos ( Trastorno eso conlleva (figura 1).)

10 Negativista desafiante y Trastorno Durante la entrevista con el ni o y los de conducta). informadores (frecuentemente los pa- Trastornos de ansiedad. dres) el pediatra debe evaluar la presencia Trastornos del humor ( Trastorno de s ntomas disruptivos, ansiosos, depre- depresivo y Trastorno bipolar). sivos, etc., as como el impacto del cuadro Trastorno de aprendizaje. cl nico en el rendimiento escolar, la din - Trastorno por tics / s ndrome de mica familiar y las relaciones con otros Tourette. compa eros. Aunque la entrevista cl nica Trastornos generalizados del desa- es el nico m todo para el diagn stico de rrollo y del espectro autista. un Trastorno psiqui trico, en algunos ca- Retraso mental.