Trastornos mentales orgánicos (III) - psiquiatria

1 TRATADO DE PSIQUIATR A. C a p t u l o 10. Trastornos mentales org nicos (III). P. Moreno Gea, M. C. Blanco S nchez INTRODUCCI N g nicos), afectivos (trastorno del humor org nico), neur ticos (trastorno de ansiedad org nico, trastor- a presencia de s ntomas psiqui tricos en las L. no disociativo org nico, trastorno de labilidad emo- enfermedades som ticas es elevada, as co- cional org nico), y Trastornos de la personalidad mo la presencia de patolog a org nica en en- (trastorno org nico de la personalidad, s ndrome fermos psiqui tricos, llegando esta ltima al postencefal tico, s ndrome postconmocional), que 15% en algunos estudios (1). constituir n el objeto del presente cap tulo. Nos ba- Hablamos de trastorno mental org nico para refe- saremos sobre todo en la clasificaci n utilizada por la rirnos a un grupo de Trastornos psiqui tricos secunda- CIE-10 (2) de los Trastornos mentales org nicos, a rios a enfermedad cerebral estructural demostrable, pesar de tener sus ventajas e inconvenientes con res- tal como tumores, traumatismos, o degeneraci n.

2 Pecto a la DSM-IV (3). Tambi n se aplica este t rmino para Trastornos psi- El uso del t rmino org nico no implica que los qui tricos que proceden de una disfunci n cerebral Trastornos que aparecen en otros cap tulos carez- secundaria a enfermedades sist micas o extracerebra- can de un substrato cerebral, sino que indica que el les, tales como el s ndrome de Cushing o el mixede- s ndrome clasificado como tal puede ser atribuido ma. directamente (y no que simplemente exista una Dentro de estos Trastornos podemos hacer tres asociaci n fortuita o se pueda explicar por una re- grupos, uno que cursa con sintomatolog a predomi- acci n psicol gica a los s ntomas f sicos) a un tras- nante en la esfera cognitiva (memoria, atenci n o torno o enfermedad cerebral org nica o sist mica lenguaje), como son la demencia, el delirium y los diagnosticable en s misma o a una sustancia ex - Trastornos amn sicos y que se ver n en otro cap tulo gena.

3 (salvo el trastorno cognoscitivo leve que s lo vere- Sus manifestaciones cl nicas se parecen o son mos). El segundo grupo que tampoco ser objeto de id nticas a los Trastornos funcionales, por lo que pa- nuestra atenci n lo constituyen aquellos Trastornos ra poder clasificarlos en este grupo es preciso que psiqui tricos provocados por consumo de alcohol o cumplan las siguientes condiciones: sustancias psicotropas (intoxicaci n o abstinencia). 1. Evidencia de una enfermedad, lesi n o disfun- Finalmente, existe un tercer grupo, con predominio ci n cerebral o de una enfermedad sist mica que de s ntomas psic ticos (alucinosis org nica, trastorno puede acompa arse de uno de los s ndromes men- catat nico org nico, trastorno de ideas delirantes or- cionados. 203. TRATADO DE PSIQUIATR A. 2. Relaci n temporal (semanas o pocos meses). entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el Tabla I.)

4 Inicio del s ndrome psicopatol gico. Enfermedades que pueden cursar 3. Remisi n del trastorno mental cuando mejora con Trastornos mentales org nicos o remite la presunta causa subyacente. 4. Ausencia de otra posible etiolog a que pudiera SNC. explicar el s ndrome psicopatol gico (por ejemplo, unos antecedentes familiares muy cargados o la pre- Epilepsia sencia de un estr s precipitante). Encefalitis l mbica Las condiciones 1 y 2 justifican un diagn stico Enfermedad de Huntington provisional, pero la certeza diagn stica aumenta de Traumatismos craneales un modo considerable si est n presentes los cuatro. Neoplasias del cerebro Otros s ntomas que nos deben hacer sospechar Neoplasias extracraneales con repercusi n remota TMO son la presencia de confusi n mental , las varia- sobre el SNC (en especial carcinoma de p ncreas). Enfermedad vascular ciones de los s ntomas con exacerbaci n nocturna, la Lesiones o malformaciones vasculares presencia de alucinaciones visuales, el comienzo brus- co en una persona sin antecedentes y previamente EFECTOS T XICOS DE SUSTANCIAS.

5 Bien adaptada, la falta de respuesta al tratamiento adecuado, el consumo reciente de t xicos o la intro- Propanolol ducci n en los d as previos de nuevos f rmacos. L-dopa En la Tabla I podemos ver una serie de Trastornos Metil-dopa que con frecuencia ocasionan estos s ndromes. Esteroides En la pr ctica cotidiana es frecuente que se re- Antihipertensivos quiera al psiquiatra por sintomatolog a at pica en un Antimal ricos cuadro som tico donde no se encuentra inicialmente ENFERMEDADES ENDOCRINAS. organicidad , el psiquiatra debe de ir alerta e inten- tar hacer un diagn stico positivo y no por exclusi n, Hipotiroidismo no es adecuado querer encontrar psicopatolog a en Hipertiroidismo todos los casos donde se requiere su intervenci n. Enfermedad de Cushing Debe tener en cuenta que en toda enfermedad exis- ten 3 niveles de reacci n: los mecanismos de afron- Trastornos METAB LICOS.

6 Tamiento, los mecanismos de defensa del yo y la res- puesta del organismo a la lesi n cerebral. Los Hipoglucemia s ntomas ps quicos van a depender del resultado de Porfiria Hipoxia la interacci n de esos niveles (Tabla II). El staff debe aprender que los cambios en el estado mental son OTRAS. claves muy sensibles de los cambios del estado f sico del paciente y de la respuesta al tratamiento y no Lupus eritematoso y otras enfermedades del col geno meramente epifen menos que han de ser eliminados Enfermedades tropicales porque resultan molestos. La mayor a de estos tras- Enfermedades parasitarias (tripanosomiasis). tornos pueden comenzar a cualquier edad, aunque son m s frecuentes a edades avanzadas. A semejan- za del resto de enfermedades funcionales los s nto- mas de estos TMO est n coloreados por la persona- Aunque a n estamos lejos de poder dar respues- lidad, edad e incluso la profesi n del enfermo, sin tas definitivas sobre los mecanismos ltimos de pro- embargo existen otros s ntomas patognom nicos de ducci n de estos s ndromes, los estudios con anima- la enfermedad como son los Trastornos del pensa- les de experimentaci n, los estudios de s ntomas miento, de la percepci n y de la capacidad que se asociados a lesiones localizadas (9), los estudios re- producen en la mayor a de los sujetos cuando se en- cientes con neuroimagen que permiten estudiar el cuentran bajo este estado mental .

7 Existe una conti- cerebro en vivo en voluntarios sanos o en determi- nuidad entre lo patognom nico y lo patopl stico en nados Trastornos , las nuevas t cnicas neurofisiol gi- la presentaci n y evoluci n de estos Trastornos . En cas de mapeo cerebral o el estudio de potenciales ocasiones encontramos formas sintom ticas que no evocados, la neuropsicolog a, etc. nos permiten que son propias de un trastorno en concreto sino de in- vaya mejorando nuestro conocimiento sobre la rela- teracci n entre dos o m s TMO, en tales casos para ci n entre la estructura, su alteraci n y la aparici n llegar a un correcto diagn stico m ltiple y juzgar de de s ntomas. Estas nuevas t cnicas nos permitir n en forma adecuada la severidad de los s ntomas es pre- un futuro el diagn stico diferencial, pron stico y tra- ciso hacer un estudio longitudinal y estructural deta- tamiento de estos pacientes.

8 En la actualidad la ex- llado (7,8). ploraci n psiqui trica detallada sigue siendo de indu- 204. Trastornos mentales ORG NICOS (III). m s espec ficas. En la Tabla III podemos ver los pre- Tabla II cipitantes fisiol gicos de los TMO. Factores que influyen significativamente en las consecuencias psiqui tricas de los TMO ALGO DE A. FACTORES PREVIOS En el siglo V , la medicina hipocr tica ya con- sideraba el cerebro como el rgano mediante el que 1. Personalidad prem rbida (constituci n mental , vulnerabi- adquirimos la locura, los delirios, los miedos y el te- lidad gen tica, enfermedad psiqui trica previa) rror. El propio Arist teles defendi que los trastor- 2. Competencia social nos mentales se originaban en el cerebro. 3. Acontecimientos vitales recientes En 1707, Stahl fue el primero en distinguir expl - 4. Dificultades psicosociales preexistentes (dom sticas, citamente condiciones org nicas de causa psicol gi- financieras, ocupacionales) ca y org nica.

9 B. FACTORES RELACIONADOS DIRECTAMENTE En 1845, Griesinger, fundador en Alemania de la CON LA LESI N teor a de la organicidad de las enfermedades menta- les, postul que todas las alteraciones mentales eran 1. Edad, estado de madurez cerebral en ltimo t rmino el resultado de lesiones cerebrales. 2. Extensi n y localizaci n de la lesi n Karl Bonhoeffer introduc a en 1912 el concepto 3. Epilepsia (la psicomotora es la de mayor significado de psicos ndrome cerebral endocrino que se carac- psiqui trico). terizaba por dos tipos de cambios ps quicos: a) alte- 4. Reacciones emocionales secundarias al d ficit mental y f sico (complicaciones m dicas, por alcohol o dro- raciones de las conductas instintivas; es decir, altera- gas; p rdidas de miembros o de rganos sensoriales; ciones cuantitativas o cualitativas del hambre, sed, o p rdidas de seres significativos) el sue o, y b) modificaciones del estado de nimo 5.

10 Circunstancias del suceso (lugar, significado atribui- consistentes en humor disf rico en forma de agresi- do, tipo de enfermedad) vidad, irritabilidad, llanto o reacciones dist micas que 6. Iatrogenia: (informaci n temprana, manejo) surgen y desaparecen bruscamente. C. FACTORES PSICOL GICOS En 1957, Manfred Bleuler propuso el t rmino de s ndrome psico-org nico para referirse a lesiones 1. Estado mental del paciente en el momento de la lesi n 2. Memoria de lo ocurrido 3. Modo de enfrentarse al estr s D. FACTORES SOCIALES Tabla IIII. 1. Relaci n interpersonal con familia y amigos Precipitantes fisiol gicos del fracaso 2. Fuentes materiales personales y familiares del sistema cerebral 3. Presencia o ausencia de procesos de compensaci n 4. Fuentes sociales Reducci n del substrato: anoxia, hipoglucemia Adaptado de Peterson, 1986 (4); Lishman (5,6).