Tratamento da DHGNA / NASH - sbhepatologia.org.br

1 Programa de Educa o M dica Continuada Tratamento da DHGNA / NASH. realiza o apoio de Br a da si ie lei Soc ra sociedade brasileira FEdera o brasileira de de hepatologia gastroenterologia de Hepatolog ia Editorial A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos primordiais a promo o de Educa o M dica Continuada de elevada qualidade cient fica. Neste projeto ela se prop e a faz -lo atrav s de discuss o de casos cl nicos, entrevistas e revis es de atualiza o sobre temas fundamentais em Hepatologia, abordados por renomados especialistas da rea. Henrique S rgio A Zambon participa desta iniciativa, levando classe m dica a melhor Moraes Coelho Presidente mensagem t cnico-cient fica, com a realiza o da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Nesta edi o o m dico ter a oportunidade de atualizar seus conhecimentos atrav s da informa o mais precisa e atual sobre um importante problema: Tratamento da DHGNA / NASH.

2 Editores cient ficos ALBERTO QUEIROZ FARIAS. Professor-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP) Coordenador Clinico do Programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USP. Luciana Lof go Gon alves Doutora em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo (FMUSP). Professora do Departamento de Cl nica M dica da Escola Superior de Ci ncias da Santa Casa de Miseric rdia de Vit ria (EMESCAM). realiza o: apoio: sociedade brasileira FEdera o brasileira de de hepatologia gastroenterologia Cortesia: Atha Comunica o e Editora - Cria o e Coordena o editorial 3. Tratamento da DHGNA /NASH. Helma Pinchemel Cotrim Profa. Associada-Doutora de Gastro-Hepatologia. Faculdade de Medicina da Bahia-Universidade Federal da Bahia. Especialista em Hepatologia, P s-Doutorado Stanford University - CA USA.

3 Introdu o A esteato-hepatite n o alco lica ou Os principais crit rios para o diagn s- NASH ( nonalcoholic steatohepatitis ) tico de DHGNA s o: hist ria negativa representa um dos est gios da doen- ou ocasional (< 20g/dia) de ingest o a hep tica gordurosa n o alco lica alco lica, investiga o negativa para ( DHGNA ), reconhecida como uma das principais causas de doen as cr ni- mais frequentes doen as do f gado da cas do f gado (v rus B, v rus C, lcool, atualidade. Sua preval ncia esta estima- autoimune, hemocromatose) e ultras- da em 20% a 30% da popula o ociden- sonografia de abd men mostrando tal, se associa s ndrome metab lica e a esteatose. A bi psia hep tica e estudo maior risco de doen as cardiovasculares. histol gico t m como objetivos fazer o O espectro da DHGNA inclui a esteatose, estadiamento da doen a e contribuir forma menos progressiva da doen a, e na avalia o progn stica e no trata- a NASH, com maior potencial de evoluir mento.

4 Contudo, n o h consenso so- para cirrose e carcinoma hepatocelular bre a realiza o desse procedimento (CHC). Como uma condi o cl nica pre- em todos os pacientes com DHGNA . dominantemente assintom tica, reco- Recomenda-se que a bi psia seja reali- menda-se sua investiga o em grupos zada em pacientes que est o em proto- de risco e em indiv duos com potencial de colos de estudo, e que sua indica o na risco como crian as e adultos com sobre- pr tica cl nica deva ser individualizada peso e obesidade central, pr -diab ticos e e discutidos com o paciente os custos portadores de hipertens o arterial. e os benef cios. 4. Tratamento O Tratamento da DHGNA deve ser sem- corp sculos de Mallory. Esses aspectos pre baseado em evid ncias cient ficas. morfol gicos s o semelhantes aos en- Este tem como objetivos principais: con- contrados na doen a hep tica alco lica.

5 Trolar os fatores de risco (obesidade, entretanto, na DHGNA , o indiv duo tem diabetes mellitus e dislipidemia), preve- hist ria negativa ou ocasional de con- nir a progress o da doen a para formas sumo de lcool (igual ou inferior a 20. mais graves e prevenir complica es. gramas/dia). Para os pacientes portadores de esteato- No Tratamento de pacientes com diag- se a terap utica deve ser voltada para o n stico de NASH, al m de medidas com- controle de fatores de risco para DHG- portamentais e controle dos fatores de NA e medidas de comportamentos. risco, diversas medicamentos t m sido Mudan as no estilo de vida devem ser utilizados, alguns com resultados pro- incentivadas por meio de atividade f sica missores. Entretanto, considera-se que regular e dietas equilibradas. A atividade ainda h necessidade de estudos rando- f sica reduz a massa gorda (adip citos) mizados e com maior tempo de segui- e aumenta a massa magra, melhora o mento dos pacientes para uma melhor metabolismo lip dico independente da defini o da terap utica farmacol gica perda de peso, diminui a resist ncia adequada.

6 Insulina, contribui no controle do peso e Entre as drogas utilizadas est o os antio- reduz a glicemia, a hipertens o arterial xidantes (vitamina E), citoprotetoras ( ci- e o risco cardiovascular. Recomendam- do ursodesoxic lico), as sensibilizadoras -se exerc cios aer bicos di rios, ou, pelo de insulina (glitazonas, metformina). Ou- menos, 5x/semana/30 minutos. tras drogas como pentoxifilina, beta na, A dieta deve ser balanceada, com ajus- mega-3 e losartana tamb m t m sido tes para portadores de diabetes, disli- avaliadas no Tratamento da DHGNA , mas pidemia, cardiopatias e dislipidemia; a sem resultados ainda conclusivos. redu o gradual do peso corporal deve ser gradual (redu o de mais ou me- glitazonas: os resultados principais nos 10% do peso total em seis meses); s o relacionados pioglitazona e mos- traram melhora de enzimas, da estea- aten o deve ser dada medida da cir- tose e inflama o (Sanyal/2010).

7 Cunfer ncia abdominal. O emagrecimen- to r pido n o recomend vel. vitamina E: associa-se melhora das A esteato-hepatite (NASH) caracteri- enzimas hep ticas e na histologia me- zada por histologia por esteatose macro lhora da esteatose e inflama o, mas e/ou microvesicular, infiltrado inflama- n o da fibrose (Sanyal/2010). Estudo t rio lobular misto e baloniza o hepa- randomizado duplo cego mais recente tocelular em rea da veia centrolobular (Loguercio/2012) envolvendo 138 pa- (zona III), podendo apresentar fibrose e cientes mostrou que a silibina associada 5. vitamina E melhoram n veis de enzi- com pioglitazona ou vitamina E, prefe- mas hep ticas, a resist ncia insulina rencialmente em associa o com AUDC. e a histologia hep tica em indiv duos em altas doses. Entretanto, tamb m com DHGNA , entretanto os autores considera que ainda s o necess rios concluem que mesmo com resultados estudos controlados, com maior s rie animadores s o necess rias futuras in- de pacientes, e com controle histol gico vestiga es com estas drogas.

8 Para melhor definir o Tratamento dessa frequente doen a do f gado. metformina: utilizada com frequ n- A cirurgia bari trica (CBA) pode ser uma cia na pr tica cl nica. Tem efeito ben fi- op o terap utica para a DHGNA de co sobre a ALT, diminui a resist ncia pacientes com obesidade grave desde que indicada com crit rio e avaliando-se insulina e colabora com perda de peso. custos e benef cios. Esses pacientes, em Entretanto, os resultados dos estudos geral, n o apresentam sinais ou sinto- envolvendo o Tratamento da DHGNA . mas de doen a hep tica, mas j podem com controle bioqu mico e histol gico apresentar est gios avan ados de fibro- n o s o consistentes. se ou cirrose. Assim, recomenda-se que bi psia hep tica deva ser realizada du- cido ursodesoxic lico (AUDC): em- rante a CBA para melhor orientar estes bora alguns ensaios terap uticos rando- pacientes.

9 Mizados n o tivessem mostrado melho- O nosso grupo (Andrade/2008), em um ra histol gica da NASH com esta droga, estudo com obesos graves, observou a combina o de AUDC com vitamina E, que ap s a CBA os pacientes apresenta- em um estudo controlado randomizado, ram redu o dos ndices de resist ncia mostrou melhora bioqu mica e histol - insulina e de todos os componentes gica da DHGNA (Dufou/2006). Como da s ndrome metab lica. As aminotrans- o estudo foi conduzido com n mero re- ferases, alteradas em apenas 40% dos duzido de casos, novos resultados s o pacientes antes da cirurgia, apresenta- esperados. Doses mais elevadas de ram melhora dos valores absolutos em AUDC (28 a 30mg/kg) foram utilizadas todos os casos. Melhora da esteatose, em um estudo recente (Ratziu/2011) da esteato-hepatite e da fibrose tam- no Tratamento da NASH, e significante b m foi observada.

10 Redu o das aminotransferases e dos A cirurgia bari trica n o recomendada marcadores de fibrose foram observa- para pacientes com hipertens o portal dos. N o houve controle histol gico. (varizes de es fago) ou com evid ncias A position statement on NAFLD/NASH cl nicas de insufici ncia hep tica. based on the EASL 2009 special con- A frequ ncia de DHGNA /NASH rela- ference (Ratziu/2010) recomenda em cionada cirrose tem crescido nas lti- rela o utiliza o de drogas para o mas d cadas, aumentando o n mero de Tratamento da DHGNA : a dura o da pacientes com indica o de transplan- terap utica deve ser de um a dois anos tes de f gado. Essa indica o obedece 6. aos mesmos crit rios adotados para est gios da doen a. O Tratamento deve as demais hepatopatias. Os resultados ser multidisciplinar. Mudan as de estilo iniciais s o considerados satisfat rios, de vida e controle dos fatores de risco embora sejam elevados os ndices de devem ser incentivados.