TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS SINUSITIS Y …

1 Libro virtual de formaci n en ORL 1 II. NARIZ Y SENOS PARANASALES Cap tulo 59 TRATAMIENTO QUIR RGICO DE LAS SINUSITIS Y DE SUS COMPLICACIONES: CIRUG A DE ABORDAJE EXTERNO. CIRUG A DE ABORDAJE ENDOSC PICO. Mar a del Roc o Lobato P rez, Zuri e Mart nez Basterra, Jes s Algaba Guimera Hospital Donostia . Introducci n: La SINUSITIS se define como un proceso inflamatorio o infeccioso de los senos paranasales, frecuentemente se asocia a la inflamaci n de las fosas nasales por lo que se denomina rinosinusitis. Los p lipos nasales y la rinosinusitis cr nica se suelen englobar dentro de una nica entidad patol gica.

2 Como TRATAMIENTO para disminuir los s ntomas de esta enfermedad (la insuficiencia respiratoria nasal, la posible infecci n, la rinorrea anterior o posterior y las alteraciones del olfato) as como prevenir sus recurrencias, se indica en primer lugar el TRATAMIENTO m dico. Cuando ste fracasa, est indicado el TRATAMIENTO quir rgico. Indicaciones de la cirug a en la SINUSITIS cr nica son las siguientes: - SINUSITIS cr nica refractaria al TRATAMIENTO medicamentoso. - SINUSITIS cr nica poliposa difusa. - Mucocele o pielocele sinusal.

3 - SINUSITIS f ngicas - SINUSITIS cr nica complicada (absceso subperi stico, absceso cerebral, meningitis, flem n en la mejilla, osteomielitis, trombosis del seno cavernoso) - SINUSITIS secundaria a obstrucci n tumoral. En ocasiones el curso de una SINUSITIS puede complicarse, propag ndose la infecci n a estructuras vecinas a trav s de las paredes seas o vasos sangu neos, lo cual provoca la inflamaci n de los tejidos blandos de los p rpados, la cara o frente. El TRATAMIENTO inicial es m dico, pero si no se resuelve en 48-72 horas puede ser subsidiario de TRATAMIENTO quir rgico.

4 La cirug a permite el drenaje desde el seno a la nariz o bien eliminar el seno (obliteraci n). Preoperatorio: Los pacientes que van a ser sometidos a una intervenci n quir rgica para TRATAMIENTO de patolog a rinusinual, deben realizarse un estudio radiol gico, un TC coronal de senos paranasales que muestre la anatom a y las posibles variaciones ocasionadas por la enfermedad, adem s nos informa de la presencia de mucoceles, p lipos, contenido mucoso o afectaci n sea. El conocimiento prequir rgico de la existencia de variantes anat micas ayuda a evitar complicaciones quir rgicas, como lesiones del nervio ptico o de la arteria car tida interna.

5 Sin embargo, la imagen del TC puede variar desde que fue realizado hasta el momento en el que se realiza la cirug a, y se haya evacuado el contenido mucoso. Antes de operarse, tambi n es conveniente recibir TRATAMIENTO m dico para disminuir la inflamaci n e infecci n y con ello el riesgo de sangrado intraoperatorio. Se suelen asociar Cap tulo 59 TRATAMIENTO quir rgico de las SINUSITIS y de sus complicaciones cirug a de abordaje externo. Cirug a de abordaje endosc pico 2 corticoides orales y un antibi tico, se recomienda prednisolona (1mg/kg/d a) y un macr lido (azitromicina, claritromicina, roxitromicina).

6 El paciente ser informado sobre los riesgos de la cirug a como la posibilidad de entrar por cercan a en rbita o cavidad craneal, y si la cirug a es abierta de las cicatrices que quedar n. Cirug a de abordaje externo: La cirug a externa ha quedado en desuso debido a los avances en cirug a endosc pica, salvo en algunas circunstancias como extracci n de cuerpos extra os, extirpaci n de tumores, para la osteomielitis de la osteorradionecrosis, cuando sea necesario acceder al espacio pterigomaxilar y en aquellos casos en los que la cirug a endosc pica nasal no permite la resoluci n de SINUSITIS cr nica por un mal funcionamiento del mecanismo de transporte mucociliar causado por cambios irreversibles de la mucosa.

7 Las t cnicas m s conocidas son la incisi n de Weber-Ferguson, el abordaje Caldwell Luc, etmoidectom a externa, osteoplastia La primera rese a hist rica de cirug a en el laberinto etmoidal tiene lugar cuatrocientos a os AC, cuando Hip crates utiliza una esponja unida a unos hilos en forma de lazo para la extracci n de p lipos, para el control de las hemorragias se utilizaba hierro caliente. En 1894, Jansen describe la primera etmoidectom a transantral. Posteriormente, Mosher en 1912, afirma que la Etmoidectomia es el procedimiento quir rgico a ciegas m s peligroso de toda la cirug a" Cirug a externa del seno frontal: Se utilizaba para complicaciones de la SINUSITIS frontal y puede emplearse para el abordaje de tumoraciones de esa localizaci n.

8 Las t cnicas son las siguientes: Operaci n frontoetmoidoesfenoidal externa (Lynch 1920): Se realiza una incisi n a lo largo del borde inferior de la ceja, hasta los huesos propios. Para llegar al suelo del seno frontal, se despega el periostio del unguis y la l mina papir cea entre la pared orbitaria superior y la medial, es importante respetar el saco lagrimal y evitar la secci n del nervio supraorbitario. A continuaci n, se utiliza la gubia de Kerrison para extirpar el suelo del seno frontal, eliminando toda la mucosa del seno con cucharillas.

9 El problema de este procedimiento es la elevada tasa de estenosis de la comunicaci n frontonasal de hasta un 33%. Se realiza una etmoidectom a y extirpaci n del cornete medio para una abertura adecuada, coloc ndose un tubo de goma que comunica el seno frontal con la cavidad nasal, manteni ndolo de 1 a 3 meses. Los riesgos de esta cirug a son diplop a, ep fora, complicaciones infecciosas endocraneales como la meningitis u osteomielitis. Las indicaciones de esta intervenci n son escasas, b sicamente cuando no haya acceso a endoscopios, el cirujano no tenga experiencia, para el TRATAMIENTO de f stulas cut neas, rinusinusitis cr nicas en un seno frontal grande con obliteraciones, tras procedimientos endosc picos sin resultados.

10 Incisi n de Lynch Etmoidectom a extirpaci n seno frontal Libro virtual de formaci n en ORL 3 Intervenci n osteopl stica anterior de Goodale y Montgomery: Se abre la pared anterior del seno frontal a modo de bisagra. Antes de la operaci n se realiza un estudio radiol gico en proyecci n Caldwell, que sirve de plantilla. Se realiza una incisi n a lo largo del borde superior de la ceja y se despega el periostio frontal para acceder al seno, hasta el borde supraorbitario. Se reseca toda la mucosa patol gica y se fresa el hueso, despu s se puede taponar con grasa, m sculo, gelfoam, etc, de esta manera obliterar el seno.