Tratamientos psicológicos eficaces para la …

1 A lo largo del pasado siglo, la aplicaci n de Tratamientos psi-col gicos a la esquizofrenia ha seguido un curso irregular. Par-tiendo de or genes pesimistas, dominados por la visi n organicis-ta de la psiquiatr a representada por Kraepelin, que contemplaba ladesintegraci n de la personalidad como una consecuencia inevita-ble del deterioro cognitivo de la psicosis, y pasando por la visi ndel psicoan lisis, que consideraba a la demencia precoz como unaneurosis narcisista donde la transferencia y el tratamiento anal ti-co no eran posibles, se ha llegado al momento actual de floreci-miento y desarrollo de m ltiples modalidades psicol gicas de in-tervenci n, que han significado un cambio en la atenci n desde losprocesos de rehabilitaci n o mejor a de las incapacidades secun-darias a los s ntomas a centrarse en los propios s ntomas (Birch-wood, 1999).

2 Tras varias d cadas de intentos fallidos de aplicaci n de losprocedimientos psicoanal ticos a la psicosis (Fenton, 2000; Mar-tindale, Bateman, Crowe, & Margison, 2000), las tres ltimas hanrepresentado el momento lgido del cambio en las actitudes y enel abordaje de los problemas de salud mental severos desde la p-tica de las terapias psicol gicas, durante el cual Slade y Haddock(1996) diferenciaron tres etapas sucesivas. En la primera, queabarca los a os 1960 y comienzos de 1970, se dise aron las pri-meras intervenciones en psicosis bas ndose en los principios delcondicionamiento operante, que significaron el desarrollo de in-geniera conductual dirigida al control ambiental de la la d cada de 1970 y principios de 1980 se constat la intro-ducci n de los Tratamientos familiares y de los procedimientos deentrenamiento en habilidades sociales e instrumentales con los pa-cientes.

3 Finalmente, durante la d cada de 1990 hemos asistido a laconsolidaci n de estas dos modalidades de intervenci n y a la in-troducci n y desarrollo de las terapias cognitivo-conductuales pa-ra el tratamiento de s ntomas psic ticos mbitos de intervenci n cognitivo-conductual en las psi-cosis, catalogados por Davidson, Lambert & McGlashan (1998),comprenden diversos d ficit o anomal as, como la predisposici na la desorganizaci n aguda, las distorsiones perceptivas, el dete-rioro de la atenci n, memoria, razonamiento diferencial y juiciosocial, los trastornos emocionales y deterioro en la regulaci n delafecto, la incapacidad social y la distorsi n del sentido del yo y delos dem principales avances en las estrat egias de tratamiento para lae s q u i zo f renia se han desarrollado y re finado bas ndose en el mo-delo de vulnerabilidad-estr s; un marco que mu e s t ra c mo intera c-t an los estre s o res ambientales con la vulnerabilidad biol gica pa-ra producir la psicopat o l og a y las incapacidades psicosociales se-c u n d a rias propias de la esquizo f renia (Falloon, Held, Roncone, Co-ve rd a l e, & Laindlaw, 1998; Nuech t e rlein, 1987.)

4 Nuech t e rlein &S u b o n i ck, 1998). Este modelo ha suscitado el surgimiento de la ga-ma de fo rm atos terap uticos que actualmente conocemos y que seo rientan hacia un doble objetivo; por un lado, el desarrollo y fo rt a-lecimiento de aquellos fa c t o res que permiten una ptima pro t e c c i nde la persona (y que b sicamente incl u yen el tratamiento fa rm a c o-l gico, las habilidades personales de afrontamiento y de autoefi c a-cia, la capacidad cog n i t iva de procesamiento y el ap oyo familiar ysocial) y, por otro, la disminuci n o eliminaci n de los estre s o re sambientales y de la vulnerabilidad biol gica subyacente (Birch wo-o d, Hallet, & Preston, 1989; Wy kes, Ta rri e r, & Lewis, 1998).De los Tratamientos psicosociales nacidos al amparo de estemodelo, el apoyo experimental m s fuerte, hasta este momento, seTratamientos psicol gicos eficaces para la esquizofrenia scar Vallina Fern ndez y Seraf n Lemos Gir ldez*Hospital Sierrallana, Torrelavega (Cantabria) y * Universidad de OviedoSe presentan resultados de la investigaci n emp rica sobre diversos abordajes psicol gicos de la es-quizofrenia.

5 La revisi n de los estudios permite identificar el desarrollo de cuatro grandes modalida-des de tratamiento psicol gico durante las ltimas d cadas: las intervenciones psicoeducativas fami-liares, el entrenamiento en habilidades sociales, las terapias cognitivo-conductuales para los s ntomaspsic ticos, y los paquetes integrados multimodales (Roder, Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996). Se abor-dan brevemente aspectos te ricos de cada modalidad terap utica, como su validez ecol gica, y final-mente se sugieren algunos principios pr cticos para su utilizaci psychological treatments for schizophrenia. The empirical status of psychological approa-ches to schizophrenia is presented. A review of outcome studies identifies four broad psychological tre-atment procedures in the last decades: family psychoeducational interventions, social skills training,cognitive-behavioural therapies for psychotic symptoms, and multimodal integ rated packages (Roder,Brenner, Hodel, & Kienzie, 1996).

6 Theoretical issues, such as ecological validity of every interventionprocedure, are briefl y addressed, and finally some practical principles are espondencia: Seraf n Lemos Gir ldezFacultad de Psicolog aUniversidad de Oviedo33003 Oviedo (Spain)E-mail: 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, n 3, pp. 345-364 Copyright 2001 Psicothemaha observado en las siguientes modalidades de intervenci n: elmodelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos,los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitaci n la-boral, las intervenciones familiares, el entrenamiento en habilida-des y en automanejo de la enfermedad, la terapia cognitivo-con-ductual para s ntomas psic ticos y el tratamiento integrado parapacientes de diagn stico dual, especialmente por consumo de dro-gas (Mueser & Bond, 2000). En el presente art culo se describen los Tratamientos psicol -gicos que han demostrado ser eficaces , de acuerdo con las direc-trices de Psicothema (Fern ndez Hermida y P rez lvarez, 2001),para una mejor recuperaci n de la esquizofrenia y que, junto a lasestrategias farmacol gicas, se concretan en los siguientes: (a) lasintervenciones familiares psicoeducativas, (b) el entrenamiento enhabilidades sociales, (c) los Tratamientos cognitivo-conductuales,dirigidos tanto hacia los s ntomas positivos de la enfermedad co-mo a las alteraciones de los procesos cognitivos b sicos subya-centes, y (d) los paquetes integrados multimodales (Falloon et al.)

7 ,1998; Penn & Mueser, 1996). La mayor a de estos procedimientos de intervenci n psicol gi-ca, en consecuencia, han sido sugeridos en las directrices cl nicasde tratamiento de las principales asociaciones profesionales inter-nacionales (American Psychiatric Association, 1997; CanadianPsychiatric Association, 1998; Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork, 1998; Sociedad Espa ola de Psiquiatr a, 1998), ExpertConsensus Treatment Guideline (McEvoy, Scheifler, & Frances,1999), como los m s recomendables para el tratamiento de la es-quizofrenia. Un cuadro sin ptico con las recomendaciones e indi-caciones terap uticas psicol gicas de dichas asociaciones, paraabordar las distintas necesidades que presenta cada fase de la en-fermedad, se presenta en la Tabla 1; en donde se puede observarque dichos Tratamientos se dirigen a mejorar el funcionamiento so-cial e interpersonal del paciente, a promover la vida independien-te y el mantenimiento en la comunidad, a disminuir la gravedad delos s ntomas y las comorbilidades asociadas (fundamentalmente,depresi n, suicidio y consumo de drogas), y a potenciar el mane-jo de la familiares psicoeducativasLa desinstitucionalizaci n de los pacientes durante las dos lti-mas d cadas favoreci la incorporaci n de sus familiares como unimportante recurso terap utico.

8 Sobre todo tras investigaciones quehab an destacado la influencia de ciertas caracter sticas del con-texto familiar en la evoluci n de la esquizofrenia, como la emo-ci n expresada. Consecuencia de ello fue tambi n el impulso ex-perimentado por asociaciones familiares de auto-ayuda, cuyo ob-jetivo era reducir los sentimientos de culpabilidad, aumentar el co-nocimiento de la enfermedad y desarrollar procedimientos educa-tivos para el manejo del paciente. Todo ello confluy en el desa-rrollo de diferentes modelos terap uticos de intervenci n familiar,entre los que han destacado: (a) el paquete de intervenciones so-ciofamiliares de Leff (Kuipers, Leff, & Lam, 1992; Leff, Kuipers,Berkowitz, Eberlein-Vries, & Surgeon, 1982); (b) el modelo psi- SCAR VALLINA FERN NDEZ Y SERAF N LEMOS GIR LDEZ346 Tabla 1 Comparaci n de las intervenciones indicadas, seg n las fases de esquizofreniaAmerican Psychiatric AssociationCanadian Psychiatric AssociationScottish Intercollegiate GuidelinesExpert Consensus TreatmentSociedad Espa ola de Psiquiatr a(1997)(1998)Network (1998)Guideline (1999)(1998)

9 Fase agudaEstablecer alianza con pacientesEvaluaci n inicial y relaci nEvaluaci n Formaci n del paciente y Informaci n a la familiay familiaterap uticaApoyode la familiaElaboraci n de un proyecto Prevenci n del da oManejo de casosRefuerzo de la realidadMonitorizaci n de la medicaci n terap uticoReducci n de la sobre-estimulaci nInfor maci n al paciente y familiaTratamiento de conductas desafi a n t e sy s ntomasEvaluaci n m dica,Estructuraci n del ambienteA b o rdaje d e cris is e impacto fa m i l i a rInformaci n al paciente seg n Terapia individual de apoyo,psicopatol gica y socialComunicaci n simpleAlianza con la familiasu estadocentrada en la realidadApoyo tolerante Planear descargaInformaci n a la familiaGrupo de apoyoInfor maci nEvaluaci n psicosocialTalleres de supervivencia familiarFase de estabilizaci nReducci n del estr sEducaci n familiar, individual Psicoeducaci n del pacienteTerapia individual de apoyoReducci n del estr s del pacienteAdaptaci n a la comunidado grupalCumplimiento con el tratamientocentrada en la realidadPrevenci n de reca dasTerapia de apoyoAdherencia a la medicaci nIntervenci n familiarRehabilitaci nAdaptaci n a la vida en la Psicoeducaci n del paciente yPrevenci n de reca daGrupo familiarEntrenamiento cognitivo y decomunidadde la familiaTratamiento psicol gico, que incl u ye.

10 Integraci n de los cuidadoshabilidades socialesReducci n de s ntomasAutocontrol de la medicaci n yeducaci n, estigma, relaciones,Apoy o familiar individual y grupalde los s ntomasauto-identidad, presi n socialHabilidades de conversaci nReinteg raci n laboral, educativaInicio de re h abilitaci n, de bajo tonoEntrenamiento de habilidadesFase estab leEntrenamiento en habilidadesOptimizar recuperaci nRehabilitaci n: auto-cuidados,Psicoeducaci n al pacienteRehabilitaci n laboral, cognitiva ysociales y de vida diariaAfianzar el tratamiento de fase ocupaci n y ocioR e h abilitaci n conductual y lab o ra lde s ntomas residualesRehabilitaci n laboralanteriorIntervenci n familiarGrupos de autoayudaEntrenamiento en habilidadesRehabilitaci n cognitivaSupervisar fallos y cumplimientoTerapia cognitivo-conductual paraApoy o familiarsocialesManejo de estr sdel Tratamientos ntomas de la psicosisMonitorizaci n de s ntomasIntervenci n familiarTratamiento psicol gico Prevenci n de reca das e Grupos de autoayudaPrevenci n de reca dasintervenci n tempranaEfectos adv ersos de la medicaci ncoeducativo de Anderson (Anderson et al.)