Trattamento della malattia diverticolare del colon. Nuove ...

1 380 Trattamento della malattia diverticolare del strategie?Antonio TursiServizio di Gastroenterologia Territoriale, n 4, Barletta - ASL BAT, il 3 luglio malattia diverticolare del colon in co-stante incremento. Nuove conoscenze fisiopatologichehanno progressivamente chiarito il ruolo dei diversi fat-tori patogenetici nel suo sviluppo ed hanno portato nuo-vi approcci terapeutici. Vedremo quindi quali sono le at-tuali indicazioni per il Trattamento e quali sono i nuovipresid farmacologici che si stanno mettendo a punto siaper la cura dei sintomi sia per la prevenzione della recidi-va di malattia . Parole diverticolare del colon, mesalazi-na, in the treatment of the diverticular diseaseof the disease of the colon shows a pro-gressive increasing incidence. New physiopathologicalknowledges have clarified the role of several patho-genetic factors in determining the development of thedisease. These new informations have permitted newtherapeutic approaches.

2 We reviewed the current andnovel therapeutic indications in order to treat the symp-toms and preventing disease of the colon, mesalazine, diverticolosi considerata una tipica pato-logia occidentale, pi frequente negli USA che inEuropa ed abbastanza rara in Africa. Tuttavia, laprevalenza della malattia in progressivo, co-stante incremento anche nelle nazioni in via disviluppo, probabilmente in seguito al cambiamen-to delle abitudini alimentari3. La prevalenza in-crementa con l et , fino a colpire oltre il 65% deipazienti ultrasessantacinquenni1. Nella gran par-te dei pazienti la diverticolosi rimane asintomati-ca, ma circa un quarto di essi svilupper sintomilegati ai diverticoli (la cosiddetta malattia diver-ticolare sintomatica non complicata = SUDD); diquesti, circa il 20% soffrir , successivamente,un infiammazione acuta chiamata diverticoliteche, in circa il 15% dei pazienti, porter a compli-canze significative (ascessi, fistole, stenosi)6.

3 An-che la prevalenza della diverticolite in progres-sivo aumento, come dimostrato da recenti studiUSA4e nel Regno ormai ampiamente accettato che la formazio-ne dei diverticoli avviene, in occidente, per la scar-sa quantit di fibre consumate con la malattia diverticolare del colon stata de-scritta per la prima volta nei primi anni del se-colo scorso1, ma stata considerata per moltotempo una diagnosi occasionale. La prevalenza andata progressivamente aumentando dal 5-10%nel 1930 al 30-35% nel 19691. Sebbene abbiamoattualmente a disposizione molte pi informa-zioni sull eziologia, fisiopatologia, evoluzione cli-nica e Trattamento , le opzioni terapeutiche nonsono sempre basate su forti evidenze , dati recenti hanno permesso di com-prendere meglio i meccanismi alla base della pa-tologia, favorendo lo sviluppo di Nuove terapie. EpidemiologiaLa diverticolosi del colon caratterizzata dal-la presenza di piccoli sacchetti che protrudonodalla parete colica ( pseudo-diverticoli ); essicompaiono quando la mucosa e la sotto-mucosaerniano attraverso difetti della muscolatura cir-colare e longitudinale della parete colica, in cor-rispondenza dei punti di penetrazione dei Prog Med 2011; 102: 380-386Si pensa che un bassoconsumo di fibre comportiuna riduzione della massafecale associata ad una ri-duzione del calibro del lu-me2.

4 Ci causerebbe altera-zioni della motilit colica,con le spinte propulsive chesi disperderebbero sulla pa-rete piuttosto che agire sulcontenuto luminale. L au-mento della pressione cau-serebbe l erniazione dellamucosa e della sotto-muco-sa (ma non della muscolare)attraverso i punti di minorresistenza della parete coli-ca, tra le tenie coli, cio dovei piccoli vasi arteriosi (chia-mati vasa recta) penetranoattraverso la parete per nu-trire la mucosa. Ci portaalla formazione dei diverti-coli2. Questo processo avvie-ne generalmente nel sigma,dove si raggiungono le pres-sioni pi elevate con il cali-bro del lume pi altri classici fattori pa-togenetici che intervengononello sviluppo della diverti-colosi sono le anomalie mo-torie2e le alterazioni dellastruttura della parete coli-ca2(figura 1). ClinicaQuando il paziente condiverticoli comincia a la-mentare sintomi legati allaloro presenza, si parla di malattia diverticolare . Lafigura 2 descrive quelle chesono le possibili forme clini-che.

5 La diagnosi di malattiadiverticolare non complica-ta essenzialmente clinica,con la presenza di dolori ad-dominali, specialmente infossa iliaca sinistra, altera-zioni dell alvo, meteorismo,meno frequentemente sin-tomi extracolici come la di-suria o la dispepsia6. Inparticolare, il dolore addominale persistente e del-la durata superiore a 24 ore sembra essere un cri-terio diagnostico importante per la diagnosi di ma-lattia diverticolare7. Tuttavia, il ricorso semprepi frequente alla colonscopia in pazienti con do-lori addominali ci fa porre sempre pi spesso ladiagnosi di flogosi diverticolare , cio di divertico-A. Tursi: Trattamento della malattia diverticolare del colon. Nuove strategie?381 DIVERTICOLOSI ASINTOMATICA SINTOMATICA ( malattia diverticolare ) COMPLICATA NON COMPLICATA DIVERTICOLITE EMORRAGIA ASCESSO PERFORAZIONE STENOSI FISTOLA NON COMPLICATA COMPLICATA ~20% ~20% ~80% ~95% ~5% Figura 2. Forme cliniche di malattia diverticolare del colon.

6 Lite, pur in assenza di segni clinici. Questa formadi malattia , che chiamata diverticolite non-com-plicata o diverticolite lieve , quella che trovia-mo frequentemente quando eseguiamo una colon-scopia in pazienti anziani con dolori addominali,lieve incremento degli indici di flogosi ed altera-zioni dell alvo8-10. Dismicrobismo colico Attivazione cascata infiammatoria Infiammazione diverticolare SINTOMI ADDOMINALI (dolore addominale, diarrea, meteorismo, ecc.) Overgrowth batterico del colon Overgrowth batterico dell intestino tenue Colonizzazione dell ileo distale da parte dei batteri colici Incremento Ossido Nitrico Diminuito rilascio e incrementato spasmo della muscolatura longitudinale Ipersensibilit dei neuroni primari e della branca efferente estrinseca Alterazioni parietali coliche legate all et Dieta povera in fibre Anomalie della motilit colica Figura 1. Relazione ipotizzata tra alterazioni alvine, dismicrobismo e flogosi microscopica nel de-terminismo dei sintomi nella malattia diverticolare .

7 Trattamento medicoLa terapia delle forme non complicate essen-zialmente medica ed ha l obiettivo di trattare i sin-tomi, risolvere l infezione o l infiammazione, pre-venire la recidiva sintomatologica e prevenire lacomparsa delle complicanze. Il Trattamento chi-rurgico invece riservato alle forme complicate, oai casi di malattia frequentemente recidivante ocronicamente attiva (figura 3). DIVERTICOLOSI ASINTOMATICAIn questi pazienti non indicato alcun tratta-mento, ad eccezione di una dieta ricca in fibre o diun supplemento di fibre, associato ad incrementodell attivit fisica. Il consiglio di assumere fibre inquantit molto dibattuto, dato che l evidenza de-bole, ma continua a far parte delle indicazioni tera-peutiche11. malattia diverticolare SINTOMATICA NON-COMPLICATAQ uesta la forma pi frequente di malattia di-verticolare, detta anche SUDD (dall acronimo an-glosassone di Symptomatic Uncomplicated Diver-ticular Disease). In realt , ancora oggi dibattiamosu come diagnosticarla, dato che la sintomatolo-gia spesso sovrapponibile a quella della sindro-me dell intestino irritabile (IBS)12.

8 Tuttavia, si pu facilmente porre diagnosi dopo aver escluso leprincipali cause di dolori addominali e di altera-zioni dell alvo: dal malassorbimento di lattosio al-le alterazioni funzionali tiroidee. Inoltre, un gran-de aiuto sembra venirci dall uso della calprotecti-na fecale. Recenti Progressi in Medicina, 102 (10), ottobre 2011382 Questo marker, frequen-temente usato per le malat-tie infiammatorie intestina-li (IBD)13, sembrerebbe es-sere efficace anche nel diffe-renziare una SUDD da unaIBS, permettendoci di porrela corretta diagnosi14. Le attuali linee guidaconsigliano di trattare i pa-zienti affetti da SUDD conl assunzione di fibre, di anti-spastici ed anti-meteorici (fi-gura 3). Sorprendentemen-te, non c indicazione all usodi antibiotici. Tuttavia, inItalia siamo da sempre abi-tuati ad utilizzare in questipazienti la rifaximina, unantibiotico non assorbibile,ad ampio spettro, efficacecontro aerobi ed anaerobi,Gram-negativi e Gram-posi-tivi11.

9 Studi clinici hanno di-mostrato che la rifaximina efficace nell ottenere la remissione nei pazienti af-fetti da SUDD, con ottima tollerabilit 11, special-mente se associata all assunzione di fibre11,15. Dun-que, pur in assenza di indicazione specifica, l im-piego di questo antibiotico entrato nella pratica ditrattamento di questi pazienti. DIVERTICOLITELa diverticolite acuta generalmente divisa indue forme: una forma non-complicata , in cui ci so-no segni endoscopici e/o radiologici di infiammazio-ne diverticolare ma senza complicanze (stenosi, fi-stole, ascessi, perforazioni), ed una forma compli-cata , in cui ai segni endoscopici/radiologici di flo-gosi si associa la presenza di complicazioni: ascessi,fistole, perforazioni. La figura 3 ne descrive il Trattamento . Le formelievi-moderate (con o senza modesta febbre, senzavomito e senza peritonismo) sono generalmente trat-tate ambulatorialmente, con restrizione alimentaree con l assunzione di antibiotici ad ampio spettro perosper 7-10 giorni (generalmente metronidazolo echinolonici)11.

10 In pazienti molto anziani, con comor-bilit o immunocompromessi, nonch nei pazientiche non sono in grado di tollerare terapia per osoidratazione orale, si preferisce il Trattamento in am-biente ospedaliero. In questi pazienti, oltre la tera-pia endovenosa di supporto, in genere si prescriveun breve periodo di digiuno con una terapia anti-biotica endovenosa ad ampio spettro per 7-10 giornied ulteriori 10 giorni di terapia antibiotica per osal-la dimissione11. Gli antibiotici generalmente usatisono il metronidazolo (quasi sempre in associazionecon la ciprofloxacina) o le cefalosporine di terza ge-nerazione, che garantiscono una completa copertu-ra verso aerobi, anaerobi e Gram-negativi6-11. SINTOMATICA NON-COMPLICATA Fibre Anti-spastici anti-colinergici Attenzione: antibiotici NON raccomandati (Linee Guida ACG, ASCRS) DIVERTICOLITE NON-COMPLICATA Lieve + supporto familiare: - Trattamento ambulatoriale -dieta liquida -antibiotici orali -miglioramento in 2/3 giorni Severa, comorbilit , senilit , immunodepressione: - Trattamento ospedaliero - riposo intestinale - antibiotici -antibiotici orali alla dimissione (Linee Guida ACG, ASCRS) DIVERTICOLITE COMPLICATA Ascesso: -drenaggio (TC) -drenaggio + chirurgia Perforazione e fistole: -chirurgia Ostruzione acuta: - terapia conservativa Ostruzione cronica: - Trattamento endoscopico -chirurgia Sanguinamento: - terapia conservativa -angiografia -colonscopia -chirurgia Figura 3.