Traumatisme thoracique : prise en charge des 48 …

1 Traumatisme thoracique : prise en chargedes 48 premi res heuresSoci t fran aise d'anesth sie et de r animation1, Soci t fran aise de m decine d'urgence21. 74, rue Raynouard, 75016 Paris, France2. 103, boulevard Magenta, 75010 Paris, FranceCorrespondance :Soci t fran aise d'anesth sie et de r animation, 74, rue Raynouard, 75016 trauma: Strategy of care in the first 48 hoursDisponible sur internet le :23 mai 2015R sum Le Traumatisme du thorax (TT) reste une probl matique de sant tant dans le cadre de latraumatologie s v re que de la traumatologie dite b nigne . Dans le cadre de la traumato-logie s v re, le Traumatisme du thorax est fr quent et reste un facteur de mortalit importanteavec une implication dans pr s de 25 % de la mortalit . Les traumatismes du thorax dont lagravit initiale ne rel ve pas de la traumatologie s v re sont quant eux associ s une morbidit significative notamment dans des populations risque.

2 Quel que soit le niveau de gravit dutraumatisme thoracique , il semble donc essentiel qu'une strat gie pr coce soit adopt e. Iln'existe ce jour aucune recommandation issue du travail d'analyse d'une soci t 'objectif de cette recommandation formalis e d'experts a donc t d' tablir des recommanda-tions pour la prise en charge pr hospitali re et intrahospitali re pour les 48 premi res heures. LaSoci t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar) et la Soci t fran aise de m decined'urgence (SFMU) se sont associ es pour tudier 7 probl matiques pour la prise en charge destraumatismes thoraciques : la d finition des crit res de gravit et de l'orientation des TT enfonction de ces crit res ; d finition d'une strat gie diagnostique en pr - et en intrahospitalier ; laquestion des indications et des modalit s du support ventilatoire ; d finition des strat giesanalg siques pour le Traumatisme thoracique ; la question des indications et des modalit s dudrainage pleural ; la d finition des indications chirurgicales et de radiologie interventionnellepour le TT ferm ; la d finition des sp cificit s m dicales et chirurgicales d'un TT p n trant.

3 Pourchacune des questions, des crit res de jugement class s cruciaux et, pour certains, doubl sde crit res importants , ont t choisis a priori afin d' valuer le niveau de preuve despropositions de recommandation. Apr s synth se du travail des experts et application de lam thode GRADE , 60 recommandations ont t formalis es par le comit d'organisation. Apr sdeux tours de cotations type Delphi, un accord fort a t obtenu pour 50 (90 %) recommandationset un accord faible pour 10 1 > n83 > juin 2015 2015 Soci t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar). Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits r serv formalis es d'expertsAnesth Reanim. 2015; 1: 272 287en ligne sur / on line d'organisationSfar : Soci t fran aise d'anesth sie et de r : Soci t fran aise de m decine d' : Soci t fran aise de chirurgie thoracique : Soci t fran aise de : Service de sant des arm sident : Pierre Michelet (Marseille) taire : Laurent Ducros (Toulon) des r f rentiels : S bastien Pierre (Toulouse), MarcL one (Marseille) Sfar, Didier Honnart (Dijon) f rents bibliographiques : Mathieu Biais (Bordeaux) Sfar,Fanny Vardon (Toulouse) d'expertsComment orienter un Traumatisme thoracique en fonction deses crit res de gravit ?

4 Marc Freysz (Dijon) Sfar, Karim Tazarourte (Lyon) finir une strat gie diagnostique incluant le pr Bouzat (Grenoble) Sfar, Dominique Savary (Annecy) sont les modalit s du support ventilatoire ?Fatima Rayeh-Pelardy (Poitiers) SFMU, Mathieu Raux (Paris) sont les indications et modalit s du drainage pleural ?Thibault Desmettre (Besan on) SFMU, Christian Laplace(Paris) sont les strat gies analg siques du traumatismethoracique ?Raphaelle Duponq (Marseille) Sfar, Michel Galinski (Bobi-gny) sont les indications chirurgicales et de radiologie inter-ventionnelle pour le TT ferm ?Delphine Garrigue (Lille) Sfar, Val rie Monnin Bares (Montpel-lier) SFR, Xavier Beno t D'Journo (Marseille) sont les sp cificit s m dicales et chirurgicales d'un TTp n trant ?Jean St phane David (Lyon) Sfar, Guillaume Boddaert (Cla-mart) SSA, Mathieu Boutonnet (Clamart) ambulePr sentation de la probl matique de larecommandationConnaissance sur le sujetLe Traumatisme du thorax repr sente une entit particuli re ausein de la traumatologie s v re comme pour le reste de latraumatologie.

5 En effet, les cons quences de la dysfonctionrespiratoire qui accompagne le Traumatisme du thorax sontsusceptibles d'engager le pronostic vital et/ou d'aggraver desl sions associ es. De plus, les risques de surinfection du paren-chyme pulmonaire repr sentent une complication morbide quelque soit le niveau d'atteinte initiale. La rapidit de l'installationde l'hypox mie comme des processus inflammatoires justifieune r ponse rapide avec l'adoption de strat gies th rapeutiquescompl tes associant une valuation de la gravit , une orienta-tion adapt e, une prise en charge symptomatique (oxyg no-th rapie, analg sie) et la litt rature portant sur la traumatologie thoracique estimportante en nombre, il s'av re qu'elle reste tr s inhomog neen qualit avec de nombreux travaux souffrant de faiblessesm thodologiques (non prospective, non randomis e, effectifssouvent faibles, pas ou peu de m ta-analyse).

6 La complexit de cette prise en charge et l'absence de recom-mandation fran aise ont motiv la r alisation de ces recom-mandations formalis es d' de la RFEIl n'existe ce jour aucune recommandation pour la prise encharge sp cifique du Traumatisme thoracique tablie selon unem thodologie clairement d finie et soutenue par l'expertise desoci t savante. Par ailleurs, la prise en charge du traumatismethoracique implique diff rentes sp cialit s (urgentistes, anesth -sistes r animateurs, radiologues, chirurgiens) avec une phasepr - et intrahospitali re. Afin de r pondre de la fa on la pluscompl te l'objectifded finition destrat gies,cette RFE associ la Sfar la SFMU. De plus, des experts ont t mandat s par laSoci t fran aise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire(SFCTCV) et la Soci t fran aise de radiologie (SFR).Le Traumatisme du thorax implique potentiellement plusieursstructures (cage thoracique , poumons, c ur, gros vaisseaux,diaphragme).

7 Il est donc apparu essentiel de d finir le p rim trede ces recommandations : nous nous sommes int ress s tout Traumatisme thoracique apriori b nin comme s v re d'embl e qu'il soit isol ou inclusdans le cadre d'un traumatis s v re comprenant d'autresl sions extra thoraciques ; afin de limiter le champ d'investigation, nous avons choisi denous int resser aux l sions thoraciques avec exclusion desatteintes cardiaques et diaphragmatique ; les l sions thoraciques tant susceptibles d' voluer dans letemps et complexifiant ainsi l'analyse, nous avons limit l'analyse aux premi res 48 heures de prise en ambule m thodologiqueIntroduction g n rale sur la m thode GRADELa m thode de travail utilis e pour l' laboration des recom-mandations est la m thode GRADE . Cette m thode permet,apr s une analyse quantitative de la litt rature, de d terminers par ment la qualit des preuves, et donc de donner uneestimation de la confiance que l'on peut avoir de leur analysequantitative et un niveau de recommandation.

8 La qualit despreuves est r partie en quatre cat gories : haute : les recherches futures ne changeront tr s probable-ment pas la confiance dans l'estimation de l'effet ; Traumatisme thoracique : prise en charge des 48 premi res heurestome 1 > n83 > juin 2015273 Recommandations formalis es d'experts mod r e : les recherches futures changeront probablement laconfiance dans l'estimation de l'effet et pourraient modifierl'estimation de l'effet lui-m me ; basse : les recherches futures auront tr s probablement unimpact sur la confiance dans l'estimation de l'effet et modi-fieront probablement l'estimation de l'effet lui-m me ; tr s basse : l'estimation de l'effet est tr s 'analyse de la qualit des preuves est r alis e pour chaquecrit re de jugement puis un niveau global de preuve est d fini partir de la qualit des preuves des crit res formulation finale des recommandations est toujoursbinaire : soit positive soit n gative et soit forte soit faible : forte : il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1 ) ; faible : il est possible de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou2 ).

9 La force de la recommandation est d termin e en fonction dequatre facteurs cl s et valid e par les experts apr s un vote, enutilisant la m thode GRADE Grid : estimation de l'effet ; le niveau global de preuve : plus il est lev , plus probable-ment la recommandation sera forte ; la balance entre effets d sirables et ind sirables : plus celle-ciest favorable, plus probablement la recommandation sera forte ; les valeurs et les pr f rences : en cas d'incertitudes ou degrande variabilit , plus probablement la recommandation serafaible ; ces valeurs et pr f rences doivent tre obtenues aumieux directement aupr s des personnes concern es (patient,m decin, d cisionnaire) ; co ts : plus les co ts ou l'utilisation des ressources sont lev s,plus probablement la recommandation sera d'expertsSi les experts ne disposent pas d' tudes traitant pr cis ment dusujet, ou si aucune donn e sur les crit res principaux n'existe,aucune recommandation ne sera mise.

10 Un avis d'expertpourra tre donn tout en le diff renciant clairement des questionsLe groupe d'experts a d fini sept questions qui apparaissent cejour importantes dans la prise en charge des traumatismes duthorax que ce soit pour la phase pr hospitali re ou la phasehospitali re. En raison de l' tendue des questions d finies, il a t n cessaire de d finir un certain nombre de sous-questionsauxquelles r pondent les recommandations recommandation est ensuite soumise une m thode decotations par tous les experts selon la technique DELPHI : chaqueexpert cote la recommandation entre 1 pas du tout d'accord et9 compl tement d'accord . Apr s limination d'une valeurextr me inf rieure et d'une valeur extr me sup rieure surl'ensemble des valuations, trois zones sont d finies en fonctionde la place de la m diane, ce qui permet d'obtenir : un accord fortsi l'intervalle se situe l'int rieur d'une zone born e [1 3] ou[4 6] ou [7 9], ou un accord faible si l'intervalle empi te surl'une de ces bornes.