TRAUMATISMO TORÁCICO - cfnavarra.es

1 Traumatolog a y Neurocirug a Libro electr nico de Temas de Urgencia TRAUMATISMO TOR CICO ANA ISABEL DIAZ VILLAR Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. El TRAUMATISMO tor cico es todo aquel que se produce sobre la caja tor cica, pulmones, coraz n, grandes vasos intratoracicos y resto de estructuras mediast nicas. Constituye la causa de muerte en el 25% de los traumatismos y contribuye a ella en el 25-50%. La mortalidad var a entre el 25 y el 30% seg n las series. En nuestro medio, las causas m s frecuentes son los accidentes de tr fico y en segundo lugar las ca das, por lo que la gran mayor a de los traumatismos tor cicos son cerrados. Aproximaci n inicial Como en todo politraumatizado, es mandatorio seguir el protocolo A-B-C. Siguiendo dicho protocolo orienta hacia el trauma tor cico la presencia en la inspecci n de: respiraci n r pida y superficial, cianosis, ventilaci n asim trica, distensi n de venas del cuello (la ingurgitaci n yugular y la disociaci n electromec nica se asocian a TRAUMATISMO tor cico).

2 Palpaci n de toda la caja tor cica buscando zonas de dolor, crepitaci n, enfisema subcut neo, lesiones cut neas, desplazamiento traqueal. Percusi n y auscultaci n de ambos campos pulmonares y valoraci n de asimetr as. Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo (neumot rax a tensi n, neumot rax abierto, hemot rax masivo, taponamiento card aco, TRAUMATISMO de grandes vasos) y las de potencial compromiso vital (neumot rax y hemot rax simple, contusi n pulmonar, volet costal, rotura de v a a rea, TRAUMATISMO card aco, lesiones diafragm ticas, fracturas costales simples, TRAUMATISMO de es fago,..). Exploraciones complementarias: A todo paciente con un TRAUMATISMO tor cico de entidad se debe monitorizar la TA, pulsioximetr a, ritmo card aco. Se realizar Rx de t rax inicial si su situaci n lo permite y si se puede se har anteroposterior y lateral ( la radiograf a cervical lateral, t rax anteroposterior y pelvis son b sicas en cualquier politraumatizado en Urgencias ).

3 TC tor cico en los pacientes con dudas diagn sticas, valoraci n de mediastino, campos pulmonares, en pacientes estabilizados hemodin mica y respiratoriamente. Ecocardiograma: transesof gico para diagn stico de lesi n a rtica. Transtor cico puede ser suficiente en sospecha de taponamiento card aco. Existen otras exploraciones a realizar en sospechas determinadas como esofagoscopia en patolog a esofagica, fibrobroncoscopia. Lesiones asociadas a compromiso vital agudo Taponamiento card aco M s frecuentemente est asociado a traumatismos penetrantes. Se produce por ac mulo de sangre en el saco peric rdico, puede producir un shock mec nico, con escasa cantidad de sangre acumulada. Diagn stico: triada de Beck aunque no siempre se cumple (hipotensi n, tonos card acos apagados e ingurgitaci n yugular ), tambi n suele existir pulso parad gico (caida de la presi n sist lica de 10 mm Hg durante la inspiraci n.)

4 Presentan alteraciones del ST y la T en el ECG. La confirmaci n diagn stica se realiza con el Ecocardiograma si la situaci n cl nica lo permite. Tratamiento: aporte de volumen para aumentar la precarga y el gasto card aco, mientras se prepara la pericardiocentesis. La pericardiocentesis se realiza por v a subxifoidea mediante un tr car con monitorizaci n electrocardiogr fica. Peque as extracciones de 10-20 ml mejoran de forma inmediata la hemodin mica. Hasta en un 25% de los casos no es posible extraer la sangre al estar coagulada. Si la situaci n cl nica lo permite la pericardiocentesis se har con gu a ecocardiogr fica. Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva requieren toracotom a abierta y revisi n del coraz n. Neumot rax a tensi n Producido por entrada de aire en la cavidad pleural, desde el exterior (neumot rax abierto, en los traumatismos penetrantes) o desde el interior.

5 Traumatolog a y Neurocirug a Libro electr nico de Temas de Urgencia En el neumot rax a tensi n la cantidad de aire es importante, generalmente en relaci n a mecanismos valvulares se produce desplazamiento de las estructuras mediast nicas hacia el lado contralateral, con compromiso de ambos pulmones y del retorno venoso (insuficiencia respiratoria aguda y shock). Diagn stico: cl nico no se debe esperar a la radiolog a en caso de inestabilidad. A la exploraci n hay distensi n de las venas del cuello (no si concurre hipovolemia), hipoventilaci n uni o bilateral e hiperresonancia a la percusi n del hemit rax afecto. Tratamiento: inmediato al diagn stico cl nico con inserci n un cat ter del n 14 en el segundo espacio intercostal, l nea medioclavicular, del lado afecto para descomprimir la cavidad pleural, se observar salida de aire por el mismo y se confirmar con una radiograf a de t rax.

6 Una vez confirmado el diagn stico, se colocar un tubo de t rax en el 4 -5 espacio intercostal, l nea axilar media. Neumot rax abierto Una lesi n abierta en t rax pondr en comunicaci n la pleura con el exterior. Si el orificio de comunicaci n equivale a dos tercios del tama o de la tr quea, la ventilaci n ser ineficaz. La herida abierta puede funcionar como una v lvula, causando un neumot rax a tensi n. Tratamiento: cerrar el orificio de entrada con un ap sito cerrado por 3 de sus 4 bordes, de forma que permita la salida del aire desde la cavidad pleural pero no su entrada. Posteriormente se colocar un tubo de drenaje en un lugar diferente al de la herida. En general, requiere revisi n y reparaci n quir rgica de la herida tor cica. Hemot rax masivo Consiste en la acumulaci n r pida de sangre en el espacio pleural de m s de 1500 ml.

7 Es m s frecuente en los traumatismos abiertos. Diagn stico: situaci n de shock e insuficiencia respiratoria. Exploraci n: hipoventilaci n, matidez a la percusi n del hemit rax afecto y distensi n de las venas del cuello a pesar de la hipovolemia. Confirmaci n: radiograf a de t rax con aumento de la densidad de un hemit rax. Tratamiento: reposici n de volumen (cristaloides, coloides sangre) y drenaje tor cico con tubo tor cico de 32 F en el 4 -5 espacio intercostal en l nea media axilar. La toracotom a est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro horas. Otras lesiones con potencial compromiso vital Se detectan en la valoraci n secundaria, que debe incluir una radiograf a de t rax y una gasometr a arterial.

8 Con frecuencia se asocian varias lesiones en un mismo paciente. Volet costal y contusi n pulmonar El volet costal o t rax inestable consiste en el movimiento parad jico de algunos segmentos tor cicos durante la inspiraci n, al perder la caja tor cica su rigidez. Diagn stico del volet costal es cl nico. La radiograf a de t rax puede mostrar fracturas costales a menudo m ltiples y de doble trazo. La contusi n pulmonar es la ocupaci n del espacio alveolar por sangre y restos celulares, ocasionando hipoxemia. Se produce en la zona del TRAUMATISMO o de forma contralateral, con m s frecuencia en posici n perif rica. El diagn stico es radiol gico: infiltrados pulmonares asim tricos, sin broncograma a reo que tienden a aumentar durante los siguientes d as al TRAUMATISMO . Tratamiento: analgesia ( asegurar un buen control del dolor es imprescindible en estos cuadros con AINES preferiblemente mediante cat ter epidural sobre todo en el caso del volet ) y fisioterapia respiratoria.

9 Se proceder a ventilaci n mec nica en caso de insuficiencia respiratoria aguda. Rotura de v a a rea Son lesiones raras y en ocasiones de diagn stico diferido. Lesiones de laringe y de la tr quea superior. Diagn stico: estridor, crepitaci n a la palpaci n, enfisema subcut neo e insuficiencia respiratoria. Tratamiento: pueden precisar intubaci n orotraqueal o traqueotom a de urgencia, seguidas de reparaci n quir rgica. Las lesiones del rbol tr queobronquial inferior se producen fundamentalmente en los grandes bronquios, en los 2,5 cm cercanos a la carina, por mecanismo de deceleraci n brusca. Diagn stico: se manifiestan como neumot rax recidivante, enfisema subcut neo y/o mediast nico, fuga continua de aire por los drenajes pleurales o atelectasia pulmonar. El diagn stico se realiza mediante fibrobroncoscopia. Traumatolog a y Neurocirug a Libro electr nico de Temas de Urgencia TRAUMATISMO esof gico Es raro y casi siempre asociada a traumatismos penetrantes.

10 Diagn stico: sospecha cl nica ante dolor tor cico, disfagia, fiebre, enfisema mediast nico, neumot rax o hemot rax izquierdos o aparici n de contenido intestinal por el tubo pleural. El diagn stico se realiza por endoscopia o por estudios con contraste. Tratamiento: reparaci n quir rgica derivaci n de los segmentos esof gicos proximal y distal a la lesi n al exterior. TRAUMATISMO card aco La cl nica es variable, desde pasar desapercibida hasta manifestarse como arritmias graves y shock cardiog nico. Los cambios electrocardiogr ficos y la CK-MB son inespecificidad. Diagn stico: de confirmaci n si en ecocardiograf a se identifican anomal as de la contractilidad, peric rdicas o valvulares. Tratamiento: soporte hemodin mico y tratamiento de arritmias si es necesario. El TRAUMATISMO card aco penetrante se manifiesta como shock hemorr gico y hemot rax masivo (si el pericardio est abierto) o como taponamiento card aco (pericardio cerrado).