TRAUMATISMO TORÁCICO EN PEDIATRÍA

1 Contenido disponible en disponible en Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192 Contenido disponible en disponible en N El TRAUMATISMO de t rax (TT) es menos frecuente en ni os que en adultos, pudiendo producir lesiones potencialmente letales, lo que hace imprescindible sospecharlo y tratarlo con rapidez. En Chile, se sabe que los accidentes de tr nsito, en especial atropellos, son causa de muerte en 15% de los menores entre 3-15 a os, a lo que debemos agregar ca das, accidentes en bicicleta, traumatismos no accidentales y el creciente n mero de agresiones por terceros y violencia en adolescentes. A pesar de que el TT representa entre el 5 y 12% del total de hospitalizaciones por trauma en pediatr a, es el segundo en mortalidad despu s del TRAUMATISMO encefalocraneano (1). Suele producirse por mecanismos de alta energ a, siendo menos frecuente en ni os peque os pero al aumentar con la edad muestra un peak entre los 12 y 15 a os.

2 M s del 50% de ellos presentan lesiones multisist micas. La mortalidad del TT aislado es aproximadamente 5- 10% , lo que aumenta a 25% al agregarse trauma abdominal o craneoencef lico y a 40% cuando coexisten los tres (1,2). Es importante conocer como var an los distintos mecanismos de trauma seg n la edad del paciente. Los lactantes y ni os menores son a menudo v ctimas pasivas de colisiones de veh culos y trauma no accidental ; los escolares estar n m s propensos a atropellos, accidentes en medios de transporte, bicicletas, patines y deportes; en adolescentes se agrega accidentes vehiculares de alta energ a (bajo influencia de alcohol y/o drogas),violencia, y suicidio . El 90% de los TT pueden ser manejados de manera conservadora o mediante instalaci n de un drenaje pleural,siendo la lesi n m s com n la contusi n pulmonar (1-3).

3 CLASIFICACI NTraumatismo tor cico cerrado o contusoConstituyen el 85% - 90% de los casos, asociados a accidentes de tr nsito como peat n, menos frecuente por ca das o golpes directos (4). Siempre considerar trauma no accidental (maltrato) en ni os peque os, especialmente si hay fractura costal m Thoracic trauma is the second cause of death for trauma in children. It is caused by mechanisms of high energy, principally motor vehicle collision. Multisystemic injuries are frequent. Management involves knowledge and understanding the anatomy, physiology and the mechanism of the injuries, their change at different ages and the difference from adults. Pediatric chest trauma is caused mainly by contusion and there is increasing penetrating trauma in adolescents. The most common injuries are pulmonary contusion, hemothorax and pneumothorax with rib fractures. Airway, great vessels and heart injuries are rare but very serious.

4 Most of thoracic injuries are solved by respiratory and hemodynamic support measurements, and tube thoracostomy. It is vital to recognize, in initial evaluation, those potentially lethal injuries, which give no time for radiological : thoracic, trauma, pneumothorax, hemothorax, thoracostomy, childrenRESUMEN El TRAUMATISMO tor cico es la segunda causa de muerte por trauma en ni os. Es causado por mecanismos de alta energ a, principalmente accidentes de tr nsito, siendo frecuentes las lesiones multisist micas, lo que aumenta su gravedad. Un manejo adecuado requiere conocer y entender como la anatom a, fisiolog a y los patrones de las lesiones cambian a distintas edades y difieren del comportamiento en adultos. Los traumatismos de t rax pedi tricos son mayormente contusos aumentando los traumatismos penetrantes en adolescentes. Las lesiones m s comunes son la contusi n pulmonar, hemot rax, neumot rax y fracturas costales las cuales pueden coexistir.

5 Las lesiones de v a a rea, coraz n y grandes vasos son raras pero muy graves. La mayor a de los traumatismos tor cicos se resuelven con medidas de soporte hemodin mico, respiratorio y drenaje pleural. Es vital reconocer en evaluaci n inicial aquellas lesiones potencialmente letales, que no dan tiempo a evaluaci n radiol clave: trauma tor cico, neumot rax, hemot rax, toracostom a, ni osDra Alicia Ebensperger PediatraJefe Servicio Cirug a Pedi trica Hospital Dr S tero del RioTRAUMATISMO TOR CICO EN PEDIATR APEDIATRIC THORACIC TRAUMAC orrespondencia:Dra Alicia EbenspergerHospital Dr S tero del R oAv Concha y Toro 3459, Puente AltoSantiago de ChileCorreo electr nico: CULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLESC ontenido disponible en disponible en Pediatr 2016; 11 (4): 185 - 192 TRAUMATISMO tor cico en pediatriaTraumatismo tor cico abierto o Penetrante Son entre 10%-15%, principalmente por arma de fuego o arma blanca, tambi n asociados a accidentes por rejas.

6 Los traumas penetrantes se han incrementado en adolescentes asociados a CON ADULTOS El TT en ni os tiene caracter sticas distintas al del adulto debido a diferencias anat micas y fisiol gicas imprescindibles de considerar:1. Desde punto de vista biomec nico, el impacto del trauma se distribuye en una menor masa corporal, lo que hace que la fuerza recibida sea mayor; esta se aplica a un cuerpo con menos tejido graso y mayor proximidad de rganos vitales, en especial en t rax, lo que propicia las lesiones m El t rax pedi trico es m s compresible que el del adulto, por su mayor cantidad de cart lago y menor osificaci n, permitiendo que se comprima, transmitiendo f cilmente la energ a del trauma a estructuras intrator cicas; esto puede ocasionar lesiones graves sin tener marcas en pared ni fracturas costales. Cuando stas ltimas se presentan en el ni o peque o se debe asumir un golpe directo y de gran fuerza.

7 Es un error creer que no hay lesiones intrator cicas porque el ni o no tiene signos externos de trauma.(1,4)3. El mediastino tiene una fijaci n laxa y es m s desplazable en los ni os, por esto el retorno venoso y el flujo card aco se comprometen m s precozmente que en adultos frente a ocupaciones pleurales .4. La via a rea a menor edad es m s corta, angosta y compresible , lo que se traduce en que peque os cambios en el di metro de sta o cuerpos extra os peque os puedan comprometer gravemente al Dado que los ni os tienen un menor volumen circulante, un sangramiento que no parece intenso puede llevar a hipovolemia ,la que por tener mayor capacidad de reserva es mejor tolerada. La hipotensi n es un signo tard o por lo cual siempre se debe objetivar la p rdida sangu nea y relacionar al peso del INICIAL DEL TRAUMA TOR CICO PEDI TRICOE valuaci n primaria Se inicia con CABDE (Circulaci n - V a a rea- Respiraci n D ficit Neurol gico Exploraci n F sica, ex ABCDE) com n a todo trauma.

8 La demora en diagn stico y los errores en manejo por TT generan mortalidad y morbilidad considerable (5). Se debe tener un alto ndice de sospecha cl nica, en especial cuando hay un mecanismo de alta energ a y trauma asociado en abdomen, cr neo o esqueleto (6). En TT durante esta evaluaci n se deben detectar y tratar aquellas lesiones con riesgo inminente de muerte, cuyo diagn stico es cl nico y requieren un manejo inmediato, habitualmente punci n por drenaje pleural o peric rdico (7-9).Toracotomia de emergencia en reanimaci n Esta medida extrema es poco utilizada en TT pedi trico, con sobrevida reportada de 0%-26% (10), siendo anecd tica en menores con trauma contuso y con sobrevida comparable a la de adultos en adolescentes , lo que estar a asociado a un rol exclusivo en trauma penetrante (11).

9 Evaluacion secundaria Una vez resuelta la urgencia vital se debe hacer una evaluaci n secundaria exhaustiva buscando aquellas lesiones que pueden haber pasado inadvertidas o que se pueden manifestar tras las primeras horas del trauma y que aunque dan tiempo, de no ser reconocidas y manejadas igualmente pueden llevar a la muerte del paciente. En esta etapa corresponde una examen f sico detallado , buscar asimetr a del t rax , palpar t rax buscando crepitaci n y fracturas costales y de clav culas, percutir y auscultar el t rax (9,12,13). S lo si el paciente est estable considerar im genes. La radiograf a simple evidencia el 70%- 90% de lesiones tor cicas importantes (14,15). La tomograf a axial computada (TAC) se indica cuando hay antecedente de trauma de alta energ a con sospecha de lesiones en otros rganos y debe ser siempre con contraste endovenoso (14-16).

10 Permite obtener im genes confiables y r pidas, pero en ni os no hay que sobreindicarlo. Es com n que en los pacientes que requieren TAC para evaluaci n de trauma encefalocraneano, se adicione TAC de t rax , abdomen y pelvis , a veces sin cl nica ni sospecha de otras lesiones , aumentando sin sentido la irradiaci n con los riesgos que conlleva (16,17). Si el paciente est inestable considerar la radiograf a de t rax port til, siempre en dos proyecciones. La ecograf a de urgencia hecha por cirujano entrenado con protocolo EFAST, aporta informaci n vital respecto de ocupaci n pleural, neumot rax, taponamiento cardiaco o lesiones abdominales Y MANEJO DE LESIONES POR TRAUMA TOR CICO Existen distintas clasificaciones para las lesiones por TT. Por su utilidad cl nica y por ser la m s usada nos referiremos a la que considera el riesgo de mortalidad de la lesi n (Tabla 1).