Traumatismo torácico, neumotórax, hemoptisis y ...

1 1. Traumatismo TOR CICOEl Traumatismo tor cico supone la segunda causa de muerte en la infancia, tras el trauma-tismo craneoencef lico. Suele aparecer en el contexto de un politraumatismo (4-8%), debi-do principalmente a accidentes de tr fico, bici-cleta, atropellos y maltrato o agresi n. Presen-ta picos de incidencia a los 8-9 a os y a los 14-15 a os. La contusi n pulmonar es la le-si n m s frecuente, seguida de fracturas cos-tales, neumot rax simple y hemot rax. Clasificaci n Traumatismo cerrado (85-95%): ocurren como consecuencia de un Traumatismo di-recto, por mecanismos de compresi n y deceleraci n. Suelen ser secundarios a acci-dentes de tr fico, atropellos y/o ca das de bicicleta. Tienen mayor incidencia en ni os peque os, y las lesiones m s frecuentes son las fracturas costales y la contusi n pulmonar.

2 Traumatismos abiertos (10-15%): habitual-mente est n producidos por heridas de 189 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Traumatismo tor cico, neumot rax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonarAna M. Gonz lez Fern ndez(1), Antonio Ram n Torres Torres(2), Jos Valverde Molina(1)(1)Unidad de Neumolog a Pedi trica. Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. San Javier. Murcia (2)Unidad de Neumolog a. Hospital San Juan de la Cruz. beda. Ja n Gonz lez Fern ndez AM, Torres Torres AR, Valverde Molina J. Traumatismo tor cico, neumot rax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar. Protoc diagn ter pediatr.

3 2017;1 blanca o de fuego. Son frecuentes el neumot rax, el hemot rax, la laceraci n pulmonar y la lesi n de grandes vasos. La edad media de los ni os es mayor que la de los cerrados y tiene mayor Evaluaci n Los ni os con traumatismos tor cicos frecuen-temente tienen asociadas otras lesiones ex-trator cicas que requieren un tratamiento in-mediato por comprometer la vida, lo que conduce a un retraso en el diagn stico de las lesiones tor cicas. La evaluaci n del paciente debe ser ordenada y sistematizada, ya que existen lesiones tor cicas que pueden ser leta-les. Por este motivo proponemos una evalua-ci n primaria y secundaria. Evaluaci n primariaEl objetivo principal es identificar aquellas le-siones con riego vital inminente y su r pida resoluci n (Tabla 1). Se debe asegurar la per-meabilidad de la v a a rea e inmovilizar el cue-llo.

4 Posteriormente hay que evaluar la funci n del sistema respiratorio para detectar signos Protocolos Traumatismo tor cico, neumot rax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar190 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172de insuficiencia respiratoria grave, que en el caso de Traumatismo suele ser secundaria a neumot rax a tensi n o abierto, hemot rax masivo o a volet costal. Si tras resolver estas lesiones persisten signos de insuficiencia res-piratoria grave, se debe intubar y ventilar al paciente. En la valoraci n circulatoria se de-ben detectar los signos de shock, y en los trau-matismos tor cicos penetrantes buscar signos para descartar hemot rax masivo o tapona-miento cardiaco (Figura 1).

5 Evaluaci n secundariaEl objetivo es realizar un examen exhaustivo basado en la historia cl nica y una exploraci n minuciosa, una vez resuelta la urgencia vital inmediata (Tabla 2). Algunas lesiones son po-tencialmente mortales y deben identificarse en esta fase entre el 70-80% de ellas. Lesiones de la pared tor Fracturas costalesSe identifican en el 30% de los traumatismos tor cicos directos. La caja tor cica del ni o presenta una gran elasticidad de las costillas, por lo que pueden existir lesiones org nicas importantes en ausencia de lesiones costales; por lo tanto, en el caso de detectar fracturas costales, se deben descartar otras lesiones asociadas. Las fracturas de costillas superiores son secundarias a traumatismos de alta ener-g a y se asocian con frecuencia a lesiones de grandes vasos y/o del rbol traqueobronquial, mientras que las fracturas de las costillas ba-jas se asocian a lesiones de rganos abdomi-nales y/o rotura diafragm tica.

6 El problema principal es el dolor, que provoca una menor movilidad del t rax y como consecuencia hi-poventilaci n y formaci n de atelectasias. El diagn stico es cl nico-radiol gico y, en el caso de no visualizar en una radiograf a simple la fractura, la ecograf a tor cica puede resultar til. El tratamiento consiste en medidas de so-porte, oxigenoterapia, analgesia y fisioterapia respiratoria para evitar atelectasias. Volet costalEs un hallazgo infrecuente en la edad pedi tri-ca. Se debe a m ltiples fracturas costales con dos o m s focos de fractura en las costillas consecutivas, quedando un segmento sin con-tinuidad y movi ndose parad jicamente con respecto al resto. El segmento se retrae en la inspiraci n y se expande en la espiraci n, pro-duciendo una ineficaz expansi n tor cica que, junto a la contusi n pulmonar asociada (80% de los casos), provoca hipoxia, desarrollo de atelectasias e insuficiencia respiratoria de ca-r cter progresivo.

7 El diagn stico es cl nico-ra-diol gico, observando movimientos parad ji-Tabla 1. Evaluaci n primariaLesiones de riesgo vital inminenteLesiones con riesgo potencial Lesiones sin riesgo vital Obstrucci n de v as respiratorias Neumot rax a tensi n/abierto Taponamiento cardiaco Volet costal Hemot rax masivo Contusi n pulmonar Contusi n cardiaca Rotura diafragm tica Rotura esof gica Rotura traqueal Neumot rax simple Hemot rax simple Fractura costal, esc pula, clav culaProtocolos Traumatismo tor cico, neumot rax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar191 Asociaci n Espa ola de Pediatr a. Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172 Figura 1.

8 Algoritmo de actuaci n y manejo del Traumatismo tor cicoIRA: insuficiencia respiratoria aguda; IOT: intubaci n orotraqueal; VM: ventilaci n mec nica. Modificado de: Hern ndez MA, Castellanos A. Traumatismo tor cico. En: Casado Flores J, Castellanos A, Serrano A, Teja JL (eds.). El ni o politraumatizado. Evaluaci n y tratamiento. Madrid: Ergon; 2004. Obstrucci n de la v a a reaNoNoS S NoS S NoNoSiIRA Neumot rax a tensi n? Toracocentesis Neumot rax abierto? Cierre de la herida + toracocentesisIRAIOT-VMVolet costal: inmovilizaci n o estabilizaci n quir rgicaInmovilizaci n Tratamiento del dolorOx genoCirug a urgentePericardiocentesisTaponamiento cardiacoInvestigar foco hemorr gicoValoraci n secundariaShockSolicitar pruebas complementarias: radiograf a de t rax, ECG, gases, pruebas cruzadasDrenaje masivo: > 20 ml/h> 2 ml/kg/hFuga mantenidaOx geno 50%Apertura de la v a a reaDesobstrucci nAspiraci n de las secrecionesValoraci n inicialOxigenoterapiaMonitorizaci nToma de constantesInmovilizaci n cervicalProtocolos Traumatismo tor cico, neumot rax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar192 Asociaci n Espa ola de Pediatr a.

9 Prohibida la reproducci n de los contenidos sin la autorizaci n correspondiente. Protocolos actualizados al a o 2017. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en 2171-8172cos visibles y dolorosos en el t rax. El tratamiento consiste en la inmovilizaci n del segmento inestable (apoyo manual, bolsa de arena, dec bito sobre el lado afecto), oxigeno-terapia, analgesia y fisioterapia respiratoria. Los casos m s graves, que desarrollan insufi-ciencia respiratoria, precisan ventilaci n me-c nica no invasiva o incluso intubaci n y ven-tilaci n invasiva. Se recurre a cirug a en los casos excepcionales en los que persiste inesta-bilidad respiratoria a largo plazo. Fractura clavicularPuede estar asociada a lesiones de estructuras intrator cicas como el es fago o los grandes Fractura esternalEs una lesi n que precisa mecanismos de alta energ a, aunque en ocasiones puede ser con-secuencia de un Traumatismo directo, sin otras lesiones asociadas.

10 Se sospecha por do-lor, crepitaci n y hematoma en regi n ester-nal, y se confirma con una radiograf a lateral. Puede asociarse a contusi n mioc rdica, por lo que se debe realizar un electrocardiograma. Si no hay lesiones asociadas y el electrocardio-grama es normal, puede ser dado de alta al domicilio. En caso de alteraciones en el elec-trocardiograma o importante dolor, requerir manejo hospitalario. Fractura de esc pulaEs muy infrecuente, pero pueden estar asocia-da a lesiones en la arteria axilar o el plexo bra-quial, y contusi n Lesiones del par nquima Contusi n pulmonarEs la lesi n m s frecuente en los traumatis-mos tor cicos en la edad pedi trica y suele asociarse a otras lesiones intrator cicas. Es se-cundario a un Traumatismo directo que produ-ce una p rdida de integridad vascular, con la consiguiente hemorragia alveolar y el edema Tabla 2.