Triage: atención y selección de pacientes

1 TRAUMA, Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, Vol. 9, No. 2 Mayo-Agosto 2006pp 48-56 Art culo de revisi nPalabras clave: Triage,selecci n de pacientes ,v ctimas m ltiples, medicinade words: Triage, selectionof patients, multiple victims,disaster : atenci n y selecci n de pacientesDr. Gerardo Jos Illescas Fern ndez*ResumenEn la atenci n de v ctimas m ltiples, el t cnico en urgencias m dicas y el m dicose tienen que enfrentar a decisiones inherentes a la prioridad de cuidados ytransportaci n de pacientes . En este art culo se revisan los or genes de los siste-mas de clasificaci n y algunos de los sistemas actualmente en uso para optimi-zar el cuidado de v ctimas m the attention of multiple victims, the emergency medical technicians and theemergency physicians is had to face to inherent decisions to the priority of careand transportation of patients. They in this article are revised the origins of thesystems of classification and some of the systems at the moment in use for thebest care of multiple victims.

2 * Jefe del Servicio de Urgencias y del Sistema de Atenci n M dica Prehospitalaria del Hospital Obreg n, Director M dico de MedLink Atenci n M dica Prehospitalaria de Emergencia, Miembro del Consejo Consultivo de la AMMCTD irecci n para correspondencia:Dr. Gerardo Jos Illescas Fern ndezRetorno 26 de Fray Servando Teresa de Mier 19, Colonia Jard n BalbuenaM xico, nDesde el inicio de los sistemas de atenci n de ur-gencias y m s a n, desde los albores de la civiliza-ci n moderna, se presenta la necesidad de calificara los pacientes para elegir el tipo de atenci n m di-ca que necesitan y el medio de transporte para lle-varlos a las incipientes instalaciones de atenci n masiva de v ctimas, impone a lossistemas de salud un reto dif cil de enfrentar, por lacomplejidad de factores de ndole social, pol tico,econ mico y tico, implicados en la toma de deci-siones relacionadas con la ptima y oportuna aten-ci n m dica que cada paciente requiere. Ante inte-rrogantes como: Qu paciente debe recibir prime-ramente auxilio?

3 , Cu l paciente no tiene que serreanimado?, En qu hospital debe recibir atenci ncada paciente? y otras igualmente delicadas, sur-ge como una necesidad establecer previamente,criterios para dar la mejor respuesta a eventos queponen en jaque la capacidad resolutiva inmediatade los sistemas de lograr un aprovechamiento ptimo de losrecursos humanos, materiales y financieros de unsistema coordinado de atenci n de urgencias, esnecesario que el personal tenga un alto grado deTRAUMA, Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, 2006 MGIllescas FGJ. Triage: atenci n y selecci n de en la evaluaci n, selecci n y clasi-ficaci n de pacientes , de lo cual depende la priori-dad de atenci n, el medio de transporte a utilizar yel hospital palabra "triage" proviene del vocablo franc s"trier" cuyo significado es clasificaci n o selecci ny se utilizaba b sicamente para el rea agr utilizaci n en la terminolog a m dica es relati-vamente reciente y hoy d a, es aceptada a hist ricosLas guerras napole nicas, b sicamente la de Spe-yer en 1867, sientan las bases de los sistemas deselecci n y clasificaci n de pacientes .

4 El bar nDominique Jean Larrey, jefe m dico de las tropas(Figura 1), recibe del Emperador Napole n Bona-parte una orden simple, pero controvertida: "Lossoldados que no tengan capacidad de recuperarse,deben dejarse en el frente de batalla, s lo debenllevarse al hospital aquellos que puedan restable-cerse". Para lograr este prop sito entrena al perso-nal militar sanitario en la identificaci n de lesionesy les proporciona carrozas tiradas con caballos,recubiertas de pelo de crin de caballo, lo que redu-ce la incomodidad, favoreciendo el traslado de lossoldados con potencial de recuperaci n al puestom dico para recibir los cuidados por parte de losm dicos la actualidad los sistemas de selecci n y cla-sificaci n son muy variados y en ocasiones, com-plejos en su aplicaci n. A continuaci n presentare-mos en forma breve algunos de ellos y finalmentepresentaremos una propuesta para aplicarla ennuestro c digo internacional de coloresTodos los sistemas de clasificaci n que han sidodesarrollados y que revisaremos posteriormente,tienen como fundamento categorizar a los pacien-tes para decidir su prioridad de atenci n m dicaprehospitalaria, transportaci n, tipo de unidad hos-pitalaria receptora y atenci n m dica definitiva.

5 Conla finalidad de hacer m s objetivos los sistemas,internacionalmente se ha adoptado un c digo decolores que, independientemente del sistema queutilicemos, dividir a los pacientes en cuatro cate-gor as (Cuadro I).Se ha estudiado la posibilidad de incluir uncolor azul, que se aplicar a a los pacientes po-tencialmente contaminados con radiaciones, ma-teriales qu micos o biol gicos y acompa ar acomo una subcategor a a cada color, de la si-guiente manera: rojo-azul, amarillo-azul, verde-azul, negro-azul. Esta propuesta a n se est analizando y por el momento no es de aplica-ci n 1. Bar n Dominique Jean I. C digo internacional de nRojoUnoPacientes cr ticos, potencialmenterecuperables, que requierenatenci n m dica inmediataAmarilloDosPacientes graves que requierenatenci n m dica mediataVerdeTresPacientes con lesiones leves, quepuede postergarse su atenci nm dica sin poner en riesgo suintegridad f sicaNegroCeroPacientes con lesiones mortalespor necesidad o fallecidos en el lugarIllescas FGJ.

6 Triage: atenci n y selecci n de pacientesTRAUMA, Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, del triageUna pregunta constante de los sistemas de aten-ci n de urgencias es D nde se debe hacer tria-ge?, la respuesta es contundente: en todos los es-calones de la atenci n m dica, tantas veces comosea necesario. Es preciso establecer que el triagees un proceso din mico y por ello, los responsa-bles de efectuarlo deben estar alerta ante las con-diciones cambiantes de los pacientes y de la pro-pia emergencia que puede sustancialmente modificarla respuesta final. En una forma esquem tica, po-demos establecer las siguientes etapas de triage: Triage de campo: que se realiza en la propiaescena de la emergencia, en el lugar designadopara este fin por el responsable del sistema decomando en incidentes. En este puesto de tria-ge, un t cnico en urgencias m dicas nivel avan-zado, seleccionar y clasificar a los pacientes ,efectuando el etiquetado de cada uno, de acuer-do al c digo de colores.

7 En este lugar se inicia laestabilizaci n del paciente y se le prepara parasu transporte, sobre la base de su prioridad, asus lesiones, a los medios disponibles y a launidad hospitalaria receptora (Figura 2). Triage en la sala de urgencias: en algunos casosse sugiere incluso, se destine un rea previa a laentrada de urgencias para regular el flujo de pacien-tes. El responsable del triage en este sitio debe serun m dico cirujano ampliamente capacitado y conexperiencia en el manejo masivo de v ctimas. Enesta etapa, adem s de priorizar las lesiones, se debedecidir a qu rea hospitalaria se destina al pacien-te; quir fano, terapia intensiva, observaci n, etc. Triage hospitalario por reas: esta etapa nue-vamente reclasifica los pacientes que han sidoasignados a un rea para optimizar los responsabilidad del triage en cada rea delhospital debe ser el m dico responsable de cadauna de ellas. Por ejemplo, los destinados a ciru-g a deben ser evaluados por el jefe de cirug aquien decide por prioridad qui n o qui nes ingre-san al quir fano.

8 De la misma forma se haceselecci n en otras reas de sistemas de selecci n y clasificaci nde pacientesDado lo complejo que es establecer prioridades enel sistema coordinado de atenci n m dica de ur-gencias, los criterios de selecci n y clasificaci nde pacientes los hemos dividido en dos grandesgrupos: los de aplicaci n prehospitalaria que se fun-damentan en juicios cl nicos y en diagn sticos deprobabilidad, y los de aplicaci n hospitalaria , en loscuales podemos tener apoyo de gabinete y labora-torio en la toma de decisiones. Esta divisi n arbi-traria ofrece sin embargo, la posibilidad de encon-trar el sistema que mejor se adapte a lasnecesidades de cada sistema integral de atenci nde urgencias m de aplicaci n prehospitalariaEn M xico y Latinoam rica se ha hecho necesa-rio entrenar al personal prehospitalario para efec-tuar la primera etapa del triage a fin de optimizarlos recursos humanos disponibles en los hospita-les. Por esta raz n los sistemas de triage prehos-Incidente rea de triageMorguePrioridadPrioridadPrioridadP rioridad rea de traslado rea de esperaIIIIII0 Figura 2.

9 Triage de , Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, 2006 MGIllescas FGJ. Triage: atenci n y selecci n de deben tener como caracter stica su facili-dad de aplicaci n y un alto grado de por razones hist ricas dos de ellos:el ndice de triage y el ndice de trauma, conocien-do de antemano que ya no se encuentran en se presenta el sistema START quese considera el m s objetivo para su aplicaci nprehospitalaria. ndice de triageEl sistema desarrollado por el Dr. Robert AdamsCowley y sus colaboradores en la Unidad de ShockTrauma de Baltimore puede ser f cilmente aplicadopor personal prehospitalario, porque no requiere deuna valoraci n cl nica subjetiva. Puede ser utiliza-do para evaluar pacientes traum ticos y consta dediez par metros para cuatro categor as. Su princi-pal inconveniente es la gran cantidad de par me-tros que utiliza. ndice de traumaFue desarrollado en el a o de 1971 por Kirkpatricky Youmans y aplicado en medicina prehospitalariapor Ogawa y Sugimoto en 1974.

10 En l se estable-cen cinco par metros (Cuadro II).Sistema STARTSTART son las siglas en ingl s de Simple TriageAnd Rapid Treatment. Este sistema es el m s apli-cado hoy en d a por los servicios prehospitalariospor su facilidad de uso. Fue desarrollado para queprimeros respondientes y t cnicos en urgenciasm dicas pudiesen evaluar en menos de 60 segun-dos a m ltiples v ctimas. El algoritmo del sistemaSTART se presenta a continuaci n (Figura 3).El sistema START est dise ado para que elpersonal prehospitalario valore r pidamente, y enforma simple, a cada paciente a fin de trasladar enforma inmediata a los pacientes que tengan com-prometidas sus funciones vitales. Este sistemapermite tambi n que los lesionados sean reevalua-dos constantemente a fin de evaluar la respuesta alas maniobras de estabilizaci n y de aplicaci n hospitalariaLas unidades hospitalarias deben estar preparadaspara recibir el flujo de un gran n mero de pacientesque, si bien ya han sido clasificados por el personalprehospitalario, requieren de una nueva valoraci nque establezca la evoluci n del paciente desde elsitio del siniestro hasta su arribo a la unidad hospi-talaria.