Transcription of Triage: atención y selección de pacientes
1 TRAUMA, Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, Vol. 9, No. 2 Mayo-Agosto 2006pp 48-56 Art culo de revisi nPalabras clave: Triage,selecci n de pacientes ,v ctimas m ltiples, medicinade words: Triage, selectionof patients, multiple victims,disaster : atenci n y selecci n de pacientesDr. Gerardo Jos Illescas Fern ndez*ResumenEn la atenci n de v ctimas m ltiples, el t cnico en urgencias m dicas y el m dicose tienen que enfrentar a decisiones inherentes a la prioridad de cuidados ytransportaci n de pacientes . En este art culo se revisan los or genes de los siste-mas de clasificaci n y algunos de los sistemas actualmente en uso para optimi-zar el cuidado de v ctimas m the attention of multiple victims, the emergency medical technicians and theemergency physicians is had to face to inherent decisions to the priority of careand transportation of patients.
2 They in this article are revised the origins of thesystems of classification and some of the systems at the moment in use for thebest care of multiple victims.* Jefe del Servicio de Urgencias y del Sistema de Atenci n M dica Prehospitalaria del Hospital Obreg n, Director M dico de MedLink Atenci n M dica Prehospitalaria de Emergencia, Miembro del Consejo Consultivo de la AMMCTD irecci n para correspondencia:Dr. Gerardo Jos Illescas Fern ndezRetorno 26 de Fray Servando Teresa de Mier 19, Colonia Jard n BalbuenaM xico, nDesde el inicio de los sistemas de atenci n de ur-gencias y m s a n, desde los albores de la civiliza-ci n moderna, se presenta la necesidad de calificara los pacientes para elegir el tipo de atenci n m di-ca que necesitan y el medio de transporte para lle-varlos a las incipientes instalaciones de atenci n masiva de v ctimas, impone a lossistemas de salud un reto dif cil de enfrentar, por lacomplejidad de factores de ndole social, pol tico,econ mico y tico, implicados en la toma de deci-siones relacionadas con la ptima y oportuna aten-ci n m dica que cada paciente requiere.
3 Ante inte-rrogantes como: Qu paciente debe recibir prime-ramente auxilio?, Cu l paciente no tiene que serreanimado?, En qu hospital debe recibir atenci ncada paciente ? y otras igualmente delicadas, sur-ge como una necesidad establecer previamente,criterios para dar la mejor respuesta a eventos queponen en jaque la capacidad resolutiva inmediatade los sistemas de lograr un aprovechamiento ptimo de losrecursos humanos, materiales y financieros de unsistema coordinado de atenci n de urgencias, esnecesario que el personal tenga un alto grado deTRAUMA, Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, 2006 MGIllescas FGJ. Triage: atenci n y selecci n de en la evaluaci n, selecci n y clasi-ficaci n de pacientes , de lo cual depende la priori-dad de atenci n, el medio de transporte a utilizar yel hospital palabra "triage" proviene del vocablo franc s"trier" cuyo significado es clasificaci n o selecci ny se utilizaba b sicamente para el rea agr utilizaci n en la terminolog a m dica es relati-vamente reciente y hoy d a, es aceptada a hist ricosLas guerras napole nicas, b sicamente la de Spe-yer en 1867, sientan las bases de los sistemas deselecci n y clasificaci n de pacientes .
4 El bar nDominique Jean Larrey, jefe m dico de las tropas(Figura 1), recibe del Emperador Napole n Bona-parte una orden simple, pero controvertida: "Lossoldados que no tengan capacidad de recuperarse,deben dejarse en el frente de batalla, s lo debenllevarse al hospital aquellos que puedan restable-cerse". Para lograr este prop sito entrena al perso-nal militar sanitario en la identificaci n de lesionesy les proporciona carrozas tiradas con caballos,recubiertas de pelo de crin de caballo, lo que redu-ce la incomodidad, favoreciendo el traslado de lossoldados con potencial de recuperaci n al puestom dico para recibir los cuidados por parte de losm dicos la actualidad los sistemas de selecci n y cla-sificaci n son muy variados y en ocasiones, com-plejos en su aplicaci n. A continuaci n presentare-mos en forma breve algunos de ellos y finalmentepresentaremos una propuesta para aplicarla ennuestro c digo internacional de coloresTodos los sistemas de clasificaci n que han sidodesarrollados y que revisaremos posteriormente,tienen como fundamento categorizar a los pacien-tes para decidir su prioridad de atenci n m dicaprehospitalaria, transportaci n, tipo de unidad hos-pitalaria receptora y atenci n m dica definitiva.
5 Conla finalidad de hacer m s objetivos los sistemas,internacionalmente se ha adoptado un c digo decolores que, independientemente del sistema queutilicemos, dividir a los pacientes en cuatro cate-gor as (Cuadro I).Se ha estudiado la posibilidad de incluir uncolor azul, que se aplicar a a los pacientes po-tencialmente contaminados con radiaciones, ma-teriales qu micos o biol gicos y acompa ar acomo una subcategor a a cada color, de la si-guiente manera: rojo-azul, amarillo-azul, verde-azul, negro-azul. Esta propuesta a n se est analizando y por el momento no es de aplica-ci n 1. Bar n Dominique Jean I. C digo internacional de nRojoUnoPacientes cr ticos, potencialmenterecuperables, que requierenatenci n m dica inmediataAmarilloDosPacientes graves que requierenatenci n m dica mediataVerdeTresPacientes con lesiones leves, quepuede postergarse su atenci nm dica sin poner en riesgo suintegridad f sicaNegroCeroPacientes con lesiones mortalespor necesidad o fallecidos en el lugarIllescas FGJ.
6 Triage: atenci n y selecci n de pacientesTRAUMA, Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, del triageUna pregunta constante de los sistemas de aten-ci n de urgencias es D nde se debe hacer tria-ge?, la respuesta es contundente: en todos los es-calones de la atenci n m dica, tantas veces comosea necesario. Es preciso establecer que el triagees un proceso din mico y por ello, los responsa-bles de efectuarlo deben estar alerta ante las con-diciones cambiantes de los pacientes y de la pro-pia emergencia que puede sustancialmente modificarla respuesta final. En una forma esquem tica, po-demos establecer las siguientes etapas de triage: Triage de campo: que se realiza en la propiaescena de la emergencia, en el lugar designadopara este fin por el responsable del sistema decomando en incidentes. En este puesto de tria-ge, un t cnico en urgencias m dicas nivel avan-zado, seleccionar y clasificar a los pacientes ,efectuando el etiquetado de cada uno, de acuer-do al c digo de colores.
7 En este lugar se inicia laestabilizaci n del paciente y se le prepara parasu transporte, sobre la base de su prioridad, asus lesiones, a los medios disponibles y a launidad hospitalaria receptora (Figura 2). Triage en la sala de urgencias: en algunos casosse sugiere incluso, se destine un rea previa a laentrada de urgencias para regular el flujo de pacien-tes. El responsable del triage en este sitio debe serun m dico cirujano ampliamente capacitado y conexperiencia en el manejo masivo de v ctimas. Enesta etapa, adem s de priorizar las lesiones, se debedecidir a qu rea hospitalaria se destina al pacien-te; quir fano, terapia intensiva, observaci n, etc. Triage hospitalario por reas: esta etapa nue-vamente reclasifica los pacientes que han sidoasignados a un rea para optimizar los responsabilidad del triage en cada rea delhospital debe ser el m dico responsable de cadauna de ellas.
8 Por ejemplo, los destinados a ciru-g a deben ser evaluados por el jefe de cirug aquien decide por prioridad qui n o qui nes ingre-san al quir fano. De la misma forma se haceselecci n en otras reas de sistemas de selecci n y clasificaci nde pacientesDado lo complejo que es establecer prioridades enel sistema coordinado de atenci n m dica de ur-gencias, los criterios de selecci n y clasificaci nde pacientes los hemos dividido en dos grandesgrupos: los de aplicaci n prehospitalaria que se fun-damentan en juicios cl nicos y en diagn sticos deprobabilidad, y los de aplicaci n hospitalaria, en loscuales podemos tener apoyo de gabinete y labora-torio en la toma de decisiones. Esta divisi n arbi-traria ofrece sin embargo, la posibilidad de encon-trar el sistema que mejor se adapte a lasnecesidades de cada sistema integral de atenci nde urgencias m de aplicaci n prehospitalariaEn M xico y Latinoam rica se ha hecho necesa-rio entrenar al personal prehospitalario para efec-tuar la primera etapa del triage a fin de optimizarlos recursos humanos disponibles en los hospita-les.
9 Por esta raz n los sistemas de triage prehos-Incidente rea de triageMorguePrioridadPrioridadPrioridadP rioridad rea de traslado rea de esperaIIIIII0 Figura 2. Triage de , Vol. 9, N m. 2, pp 48-56 Mayo-Agosto, 2006 MGIllescas FGJ. Triage: atenci n y selecci n de deben tener como caracter stica su facili-dad de aplicaci n y un alto grado de por razones hist ricas dos de ellos:el ndice de triage y el ndice de trauma, conocien-do de antemano que ya no se encuentran en se presenta el sistema START quese considera el m s objetivo para su aplicaci nprehospitalaria. ndice de triageEl sistema desarrollado por el Dr. Robert AdamsCowley y sus colaboradores en la Unidad de ShockTrauma de Baltimore puede ser f cilmente aplicadopor personal prehospitalario, porque no requiere deuna valoraci n cl nica subjetiva. Puede ser utiliza-do para evaluar pacientes traum ticos y consta dediez par metros para cuatro categor as.
10 Su princi-pal inconveniente es la gran cantidad de par me-tros que utiliza. ndice de traumaFue desarrollado en el a o de 1971 por Kirkpatricky Youmans y aplicado en medicina prehospitalariapor Ogawa y Sugimoto en 1974. En l se estable-cen cinco par metros (Cuadro II).Sistema STARTSTART son las siglas en ingl s de Simple TriageAnd Rapid Treatment. Este sistema es el m s apli-cado hoy en d a por los servicios prehospitalariospor su facilidad de uso. Fue desarrollado para queprimeros respondientes y t cnicos en urgenciasm dicas pudiesen evaluar en menos de 60 segun-dos a m ltiples v ctimas. El algoritmo del sistemaSTART se presenta a continuaci n (Figura 3).El sistema START est dise ado para que elpersonal prehospitalario valore r pidamente, y enforma simple, a cada paciente a fin de trasladar enforma inmediata a los pacientes que tengan com-prometidas sus funciones vitales.