TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA - medigraphic.com

1 VASCULARREVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (612) 715 - 718, 2014 SUMMARYThis review includes the etiology, pathology, diagnosis and management of deep vein thrombosis. DEFINICIONLa TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) se define como la formaci n de un co gulo de sangre dentro del sistema venoso profundo que ocurre con mayor frecuencia en los miembros inferiores, pero tambi n puede ocurrir en otros lugares como brazos y abdomen2. ETIOLOGIAE xisten varios factores de riesgo bien reconocidos que act an para producir un evento tromb tico. A continuaci n se describen algunos de ellos. Historia de TVP y tromboembolsimo pulmonar previo. Aumenta el riesgo hasta 5 veces3. Malignidad. Las c lulas tumorales pueden inducir la generaci n de trombina y la expresi n de actividad procoagulante por tejidos normales del hu sped1.

2 Embarazo y puerperio. La gravidez confiere un estado de hipercoagulabilidad transitoria que representan una respuesta fisiol gica para controlar la hemorragia que se produce durante el parto. Sin embargo, esta respuesta puede progresar anormalmente a un estado patol gico, y aumentar el riesgo de fen menos tromboemb Puede ocurrir debido a las mutaciones gen ticas por la p rdida defunci n de la antitrombina III, prote na C o prote na S; o a la ganancia de la funci n del factor V Leiden y la protrombina 2021A. Los altos niveles de factores de coagulaci n (factores VIII, IX y XI) y la hiperhomocisteinemia tambi n han sido implicados en el riesgo de TVP3. Hospitalizaci n.

3 Al menos un tercio de los casos ocurren en los * M dico General, Tatiana Ram rez S nchez* TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA7163 meses post-hospitalizaci Se estima que un ndice de masa corporal mayor de 30 kg/ m2 genera el doble de riesgo, est relacionado con la inactividad f sica3. Anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal. Hay aumento de riesgo de TVP con bajas y altas dosis de preparados que contienen estr genos. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de TVP es muy bajo en mujeres sanas3. Cirug a y trauma. Hay riesgo aumentado en cirug a mayor especialmente pelvis, abdomen, cadera y rodilla2. Vuelos de largo recorrido. Existe d bil evidencia del riesgo de TVP en vuelos de larga distancia. La hip tesis es que la combinaci n de inmovilidad y deshidrataci n predisponen a TVP3.

4 PATOLOGIALa principal teor a de la patog nesis se basa en la tr ada de Virchow, la cual propone que la TVP se produce como resultado de: Las alteraciones en el flujo sangu neo estasis: por ejemplo, la inmovilizaci n1. Lesi n endotelial vascular: Trauma directo o indirecto a la pared endotelial expone el col geno y puede inducir TROMBOSIS provocando la activaci n plaquetaria1. Las alteraciones en los componentes de la sangre: la principal causa es el estado de hipercoagulabilidad ya sea heredado o adquirido1. PRESENTACION CLINICA TVPLa presentaci n cl nica tiene un espectro muy variable, desde asintom tico hasta manifestaciones m s severas. Los s ntomas cl sicos incluyen: dolor, edema, decoloraci n (color de piel p rpura o rojizo azulado) y calor.

5 El signo de Homan es sugestivo pero no diagn stico2 y el edema unilateral con f vea es importante, pues indica TROMBOSIS en el 70% de los pacientes3. DIAGNOSTICO TVPEl diagn stico cl nico de TVP es muy poco fiable y por lo tanto se han desarrollado escalas de probabilidad para ayudar en la orientaci n. El m s utilizado es la escala de Wells o Wells modificado (Tabla 1), cuya interpretaci n indica que con tener 2 o m s puntos hay probabilidad de TVP, y con 1 punto o menos es mero D. La utilidad de la medici n del d mero D es limitada, ya que desafortunadamente los niveles tambi n se pueden elevar en los pacientes con malignidad, en embarazo y ancianidad. La relevancia radica en su gran valor predictivo negativo6. Two-level DVT Wells` scoreClinical featureActive cancer (treatment ongoing, within 6months, or palliative)Paralysis, paresis or recent plasterimmobilization of the lower extremitiesRecently bedridden for 3 days or more ormajor surgery within 12 weeks requiringgeneral or regional anaesthesiaLocalized tenderness along the distribution ofthe deep venous systemEntire leg swollenCalf swelling at least 3 cm larger thanasymptomatic sidePitting oedema confined to the symptomaticlegCollateral superficial veins (non-varicose)Previosly documented DVTA lternative diagnosis at least as likely as DVTC linical probability simplified scoreDVT likely DVT unlikely Points111111111-22 points or more1 point or less717 RAMIREZ: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Ultrasonido (US).

6 La imagen del US provee alta especificidad (94%) y sensibilidad (90%) para la detecci n de TVP proximal sintom magn tica nuclear (RMN). Est aumentando su uso para documentar TROMBOSIS de la vena iliaca y es particularmente utilizado durante el embarazo. Se usa como estudio confirmatorio, pero es a axial computada (TAC). El uso est aumentando para definir la presencia de TVP6. MANEJO DE TVPA nticoagulaci n. La terapia anticoagulante se puede dividir en dos fases. La primera es el tratamiento del episodio de presentaci n de aguda, que dura 3 meses. La segunda, es una terapia prolongada dise ada para prevenir nuevos episodios y es opcional ya que reduce el riesgo de TVP alrededor del 90% pero aumenta el riesgo de sangrado de 2 a 3 veces8; por lo que se recomienda en quienes tienen c ncer activo sin alto riesgo de sangrado7.

7 Se recomienda el tratamiento inicial con anticoagulaci n parenteral, ya sea heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) y fondaparinux, y se prefiere utilizar HBPM o fondaparinux sobre HNF. La HNF se debe considerar en pacientes con riesgo alto de sangrado (es reversible m s f cilmente) y en pacientes con enfermedad renal cr s, se recomienda la iniciaci n temprana de warfarina, desde el mismo d a que se inici la terapia parenteral y continuar la terapia parenteral por un m nimo de 5 d as y hasta que el INR ser mayor de 2 por al menos 24 h. Aquellos pacientes que mantengan INR estables se pueden controlar cada 12 semanas7. Tromb lisis por cat ter. Consiste en la administraci n de un agente tromb tico directamente por un cat ter para eliminar el co gulo que ocluye la vena, no es de primera l de compresi n graduadas.

8 Se sugiere utilizar medias de compresi n todos los d as durante 2 a os iniciando una semana despu s del evento. Confiere beneficio en la prevenci n de las secuelas a largo plazo de insuficiencia VENOSA cr nica y ulceraci n despu s de la TVP3. Filtros para vena cava inferior (VCI). Los filtros para VCI evitan que los mbolos alcancen los pulmones9. Se recomienda su uso en pacientes con TVP que tienen contraindicaci n para anticoagulaci n o en pacientes con m ltiples TVP recurrente a pesar de la anticoagulaci trombol tica sist mica. No se recomienda7. NUEVOS ANTICOAGULANTES PARA EL TRATAMIENTO DE TVPA unque los anticoagulantes tradicionales son efectivos, tienen limitaciones y necesidades no satisfechas, por lo que ha visto de necesidad de crear nuevos tratamientos.

9 La nueva clase de anticoagulantes est disponible para la administraci n oral, alcanzan su efecto poco despu s de la ingesta, tienen una vida media relativamente corta despu s de suspenderlo y en la mayor a de circunstancias cl nicas no necesitan vigilancia de laboratorio ni ajuste de n etexilate. Es un inhibidor directo de la trombina r pidamente convertido a su forma activa dabigatr n una vez que se absorbe por el tracto gastrointestinal, con vida media de 12-14h. En el estudio RE-COVER y RECOVER II se demostr que una dosis 2 veces al d a de dabigatr n tiene un perfil de eficacia y seguridad, al menos igual a la warfarina. Sin embargo, dabigatr n a n no ha sido aprobado por FDA y EMA para el tratamiento de TVP, solo est aprobado para la profilaxis de TVP en pacientes con reemplazo de rodilla o Rivaroxaban es un selectivo inhibidor del factor REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA718Xa con vida media de 7-11h.

10 El estudio EINSTEIN en la rama de TVP, los pacientes fueron aleatorizados desde el inicio con rivaroxaban 15 mg de 2 veces al d a por 3 semanas y luego 20 mg una vez al d a versus terapia est ndar (enoxaparina seguido de warfarina). Los resultados muestran que la recurrencia de TVP y el sangrado cl nicamente relevante ocurri en una tasa similar en ambos Se une selectivamente al sitio activo del factor Xa. El estudio AMPLIFY en fase III est actualmente reclutando pacientes y se espera que los resultados se completen Edoxaban es un inhibidor selectivo del factor Xa. El estudio de fase III HOKUSAI est actualmente reclutando pacientes y ser n aleatorizados con edoxaban o warfarina despu s del tratamiento inicial con heparina por 5 d Aun en fases iniciales de conclusi n, los ensayos que se han realizado solo muestran la no inferioridad de dabigatr n y rivaroxaban versus anticoagulantes tradicionales en t rminos de eficacia y solo mostraron mejor a en ensayo EISNTEIN con rivaroxaban para complicaciones hemorr gicas.