Troubles mictionnels de l’enfant - Swiss Paediatrics

1 25 Empfehlungen / RecommandationsVol. 21 No. 5 2010 IntroductionLes Troubles mictionnels de l enfant sont une cause fr quente de consultation chez le p diatre ou le m decin de famille. La majorit des enfants acqui rent la pro-pret avant d entrer l cole et pour ceux qui n y parviennent pas c est un facteur de stress important dont l impact psychosocial n est pas n nur sie nocturne et l incontinence diurne peuvent devenir un probl me majeur pour les enfants mais aussi pour leur parents et m me parfois pour leur p diatre!Quelles investigations sont n cessaires? Quel traitement recommander?

2 Pourquoi le traitement n est-il pas toujours efficace?Pour r pondre de mani re rationnelle ces questions et permettre une prise en charge optimale de ces enfants il faut conna tre les diff rents types d incontinence qui aboutis-sent chacun des sch mas d investigations et de traitement diff rents et c est ce que cet article se propose de finitionsLes termes incontinence diurne et nur sie nocturne s appliquent aux enfants g s de plus de 5 ans, ces sympt mes tant physio-logiques chez les enfants plus d unifier les appellations, l Internal Chil-dren s Continence Society a dit en 2006 une nouvelle terminologie standardis e1)

3 :L incontinence diurne est d finie comme une fuite d urine incontr l e pendant la journ e chez les enfants g s de plus de 5 ans. Le terme nur sie diurne est donc abandonn .L incontinence est ensuite cat goris e en continue ou intermittente selon qu il s agit d une perte constante d urine ou de fuites intermittentes. Le terme nur sie s applique uniquement l incontinence nocturne et se d fini par M canismes physio-pathologiquesPour mieux comprendre la probl matique de ces patients il faut savoir que l acqui-sition de la propret est d pendante de la maturation du syst me nerveux central.

4 Elle passe par trois tapes5) 6):1. Une vessie infantile ou automatique o la distension pari tale entra ne une contrac-tion reflexe bas Une immaturit v sicale physiologique avec conscience de la r pl tion v sicale et contr le du sphincter stri mais pr -sence d une hyperactivit du detrusor avec des phases d imp riosit et de pol-lakiurie en raison de l absence d inhibition Le stade mature ou une inhibition corti-cale de l hyperactivit v sicale se fait. Lorsque l immaturit v sicale perdure, on parle de vessie hyperactive. Les vessies hy-peractives se manifestent par deux types de comportement: les pollakiuriques o l hype-ractivit du detrusor est au premier plan et ceux qui retardent la miction chez lesquels la contraction du sphincter pr la vessie est mature, le cycle mictionnel normal est sous le contr le du syst me nerveux sympathique et syst me sympathique permet un rem-plissage de la vessie basse pression en inhibant l activit du muscle detrusor et en augmentant l activit musculaire du col v sical et de l ur tre proximal.

5 Lors de la vidange v sicale, le syst me parasym-pathique provoque une contraction de la Troubles mictionnels de l enfantGroupes suisses de travail de n phrologie p diatrique*A. Wilhelm-Bals, J. Birraux, E. Girardin, Gen ve* Par ordre alphab tique: E. Girardin, G. Laube, Neuhaus, P. Parvex, C. Rudin, Simonetti, R. von Vigier, A. Wilhelm-Balsune perte d urine intermittente pendant le sommeil (cf. figure 1).Epid miologieL acquisition de la propret diurne pr c de l acquisition de la propret acquisition de la propret est plus pr coce chez la fille. Elle n est pas modifi e par l en-tra nement et la mise sur le pot pr coce2).

6 A l ge de 3 ans 84% des fillettes et 53% des gar ons ont acquis la propret diurne. A 4 ans, ces chiffres atteignent 98% et 88% respectivement pour atteindre 96 et 94% 6 ans2). La fr quence de l incontinence diurne aug-mente nouveau apr s l ge 5 ans avec l apparition de l incontinence secondaire. On parle d incontinence secondaire lorsque l enfant a d j t propre durant une p -riode d au minimum 6 mois. Chez les en-fants de plus de 6 ans, 4 6% des gar ons et 3 6% des filles pr sentent une incontinence secondaire3).En ce qui concerne l nur sie nocturne 10 20% des enfants de 5 ans pr sentent encore des probl mes d incontinence nocturne.

7 L nur sie c de ensuite au rythme d environ 15% par an et 99% des enfants sont secs 15 ans4) 5).IncontinenceContinueIntermittenteInco ntinenceDiurneIncontinencenocturne ou Enur sieFigure 1: Classification de l incontinence selon l International Children s Continence Society26 Empfehlungen / RecommandationsVol. 21 No. 5 2010cal ou de la vidange v sicale et chez certains patients on trouve une association de ces deux m canismes4). Cependant, durant l vo-lution du trouble fonctionnel, la symptoma-tologie volue, ainsi une vessie hyperactive peut voluer vers une vessie r tentionniste puis une dyssynergie v sico-sphinct rienne (DVS).

8 Le syndrome de Hinmann (vessie non neurologique se comportant comme une vessie neurologique) est un stade terminal et correspond une DVS avec d compen-sation du detrusor. Il est caract ris par un reflux v sico-ur t ral acquis, des infections urinaires r p tition et une n phropathie de reflux et est souvent associ des Troubles majeurs de la vidange les symptomatologies plus rares on distingue: L incontinence de stress caract ris e par des fuites urinaires de petites quantit s pendant l effort ou lorsque la pression ab-dominale ph nom ne de giggle incontinence est une miction compl te associ e un clat de rire dont la cause n est pas clairement d finie, probablement li e une lev e de l inhibition limbique.

9 Cette condition est diff rencier de la vessie hyperactive o une augmentation soudaine de la pression abdo-minale par le rire peut provoquer une fuite1). Les principales symptomatologies rencon-tr es sont d crites dans le tableau enfant pr sentant des fuites urinaires diurnes a une forte probabilit d avoir un vessie et une relaxation du trigone v sical et de l ur tre proximal par l interm diaire d une inhibition miction normale requiert donc un syst me nerveux mature et intact avec un d veloppement musculaire et une anatomie de l arbre urinaire fr quence mictionnelle normale est de 4 7 mictions par jour chez les enfants de plus de 5 ans si les apports hydriques sont quilibr s.

10 Importance de l anamn seL anamn se est un moment clef de la consul-tation. Elle permet de d terminer quel type d incontinence pr sente le premi res questions aborder sont: L incontinence est-elle uniquement diurne, uniquement nocturne, ou mixte? S agit-il d une incontinence primaire ou secondaire?L interrogatoire se d roule ensuite en deux parties, une premi re partie abordant l anamn se g n rale avec la recherche de facteurs favorisants l incontinence urinaire, ou de pathologies organiques sous-jacentes et les questions aborder sont: Y a-t-il une polyurie-polydipsie? Y a-t-il des pisodes d tat f brile sans foyer?