TRyGGERE anTIKOaGuLaSjOn - Legeforeningen

1 SKRIFTSERIE FOR LEGERU tdanning og kvalitetsutviklingSKRIFTSERIE FOR LEGERU tdanning og kvalitetsutviklingHensikten med denne serien er stimulere til lokale kvalitetssikringstiltak og etter-utdanning. Postboks 1152 Sentrum 0107 OsloTelefon 23 10 90 00 Faks 23 10 91 978-82-8070-083-4 WaRFaRInbEhandLInG I pRaKSIS TR yGGERE anTIKOaGuLaSjOnRedakt rer: smund Reikvam og Per Morten Sandset2. utgaveWarfarinbehandling i praksisTryggere antikoagulasjonRedakt rer smund ReikvamPer Morten SandsetDen norske legeforening3 Forord til 2. utgaveAntikoagulasjon er livsn dvendig behandling for mange pasienter. Samtidig er risiko for bl dning et problem. Det kan v re en krevende oppgave holde anti koagulasjonsbehandlingen innen anbefalt INR (International Normalized Ratio) omr de.

2 Bl dningskomplikasjonene skjer gjennomg ende ved h ye INR verdier. Et mindre fokusert, men viktig problem er behandlingssvikt relatert til lav INR. Det har ogs v rt diskutert hvilke INR niv er som skal velges ved ulike indikasjoner for warfarinbehandling. Disse forhold, samt behov for oppdatering av informasjons materiell, var bakgrunnen for at det i 2004 ble arrangert et ekspertm te med 14 deltakende leger, alle med erfaring fra ulike sider ved warfarinbehandling. Formell henvendelse ble gjort til Norsk Selskap for Allmennmedisin, Norsk Cardiologisk Selskap og Norsk Selskap for Hematologi for sikre adekvat representasjon fra disse spesialforeningene. M tet var st ttet av Kvalitetssikringsfond I i Den norske legeforening. Farmas ytisk industri var ikke involvert i utgav i etterkant en publikasjon om warfarinbehandling lagt opp som en kortfattet praktisk veileder.

3 Heftet ble i 2005 utgitt i skriftserien til Den norske legeforening, og bidragsyterne fremg r i innledningen. Vi satte stor pris p anerkjennelse fra Den norske legeforening som valgte distribuere heftet til alle norske leger, i form av et bilag til Tidsskrift for Den norske utgivelsen av f rsteutgaven er det kommet nye forskningsresultater om warfarin, og det har v rt behov for revisjon av publikasjonen. Dette arbeidet er utf rt av redakt rene i samarbeid med noen av legene som var med p utgivelsen av den f rste utgaven. M let er fortsatt at dette skal v re en kortfattet, lett tilgjengelig publikasjon til bruk i klinisk Frank Brosstad redigerte og ledet arbeidet med lage en plakat om kirurgi og warfarinbehandling i 2007, revidert i 2010 (utgitt av Nycomed).

4 Brosstad har gitt tillatelse til at teksten fra plakaten vedr rende warfarin inng r i kapittel 12. I tillegg har han revidert kapitlene 10, 11 og 19. F lgende leger har utf rt til dels omfattende revisjon: overlege Arnljot Tveit kapitlene 9 og 18; allmennlege Lene G. Dalbak kapitlene 23, 24 og 25;. overlege Per Wiik Johansen kapitlene 2, 14 og 20; avdelingsoverlege Steinar Madsen kapittel 13. Vi takker hjerteligst for disse verdifulle bidragene. Noen nye kapitler er kommet til i 2. norske legeforening4Et overordnet m l for redakt rene har v rt gj re antikoagulasjonsbehandlin gen TRyGGERE . For n dette m let har vi siden 2005 i samarbeid med Nycomed (som har v rt den eneste produsenten av warfarin i Norge) arrangert r lige warfarinsymposier.

5 Mer enn 1000 norske leger har deltatt i symposiene. Denne m tevirksomheten, i tillegg til distribusjon av warfarinpublikasjonen, har gjort det mulig n bredt ut med oppdatert kunnskap om antikoagulasjonsbehandling. Og det er gledelig at ettersp rselen etter slik kunnskap viser seg v re s perorale koagulasjonshemmere (trombinhemmere og faktor Xa hemmere) er n i ferd med bli introduert, og disse kan bli alternativer til warfarin. Men det er sannsynlig at warfarin vil v re et sentralt antitrombotisk medikament ogs i rene som publikasjonen tar sikte p gi praktisk veiledning til leger og annet helsepersonell om mange ulike sider av warfarinbehandling. Bakgrunn for anbe falingene, risikovurdering, samarbeid mellom sykehus og prim rhelsetjenesten omhandles ogs.

6 Dog er dette en generell veiledning, og lege som har ansvar for antikoagulasjonsbehandling m gj re en selvstendig vurdering i m te med den enkelte pasient. Veiledningen gjelder voksne til 2. utgave har v rt forelagt Norsk forening for allmennmedi sin (tidligere Norsk Selskap for Allmennmedisin), Norsk Cardiologisk Selskap og Norsk Selskap for Hematologi, og de har alle gitt sin tilslutning til utgivelse av den nye h per den reviderte warfarinpublikasjonen vil v re nyttig i klinisk praksis og v re et bidrag til god og trygg august 2010 smund ReikvamPer Morten SandsetProfessor , professor for klinisk medisin/ Farmakologisk instituttDet medisinske fakultetInstitutt for klinisk medisin og Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi/Hematologisk avdelingUniversitetet i OsloUniversitetet i Oslo/Oslo univer sitetssykehus Den norske legeforening5F lgende leger (institusjonstilknytning/stilling er oppdatert)

7 Deltok p minisymposium 11. februar 2004 og bidro faglig til f rste utgave av Warfarinbehandling i praksis, utgitt i 2005 i Skriftserie for leger:Arnesen, Harald professor emeritusBrosstad, Frank professorUniversitetet i Oslo, Institutt for klinisk medisinDalbak, Lene G. allmennlegeUniversitetet i Oslo, Institutt for helse og samfunnHansen, John Bjarne professorUniversitetet i Nord Norge, Troms Indredavik, Bent professorSt. Olavs hospital, Trondheim Johansen, Per Wiik overlegeOslo universitetssykehus, Ullev lMadsen, Steinar avdelingsoverlegeStatens legemiddelverk, OsloMyhre, Eivind overlege/professorS rlandet sykehus HFReikvam, smund professorUniversitetet i Oslo, Institutt for klinisk medisinRugstad, Hans Erik professor emeritusSandset, Per Morten professor Oslo universitetssykehus, Rikshospi taletSmith, P l profesorAkershus universitetssykehusTrydal, Torleif spesiallegeAalborg sygehus, DanmarkTveit, Arnljot overlegeVestre Viken HF, Sykehuset Asker og B rumDen norske legeforening6 Innhold1.

8 M ling av antikoagulasjonseffekt metoder ..72. Warfarinmetabolisme ..113. Spesifikt INR m l eller INR omr de ..144. Dosering ved oppstart ..155. Dosering under vedlikeholdsfase ..176. Tilfeldig p vist lav INR hos hjerteventilpasienter og andre h yrisikopasienter ..197. Intensitet av warfarinbehandling ved ulike indikasjoner ..208. Ven s trombose/lungeembolisme ..219. Atrieflimmer ..2310. H y INR risiko og tiltak mot bl dning ..2711. Bl dning under p g ende warfarinbehandling ..2912. Kirurgi og andre inngrep hos pasienter som f r warfarinbehandling ..3113. Warfarin bivirkninger og interaksjoner ..3614. K vitamin og anTIKOaGuLaSjOn ..4215. Alkohol/reiser/kostendring og warfarinbehandling ..4516. Akutt koronarsyndrom (hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris) oppst tt under p g ende warfarinbehandling: Behandling i akuttfasen.

9 4617. Oppf lging etter PCI/stentimplantasjon ved behov for warfarin ( ved atrie flimmer og innsatt hjerteventil) ..4818. Antitrombotisk behandling ved elektrisk eller medikamentell konvertering av atrieflimmer ..5019. Pasienter med heredit r trombofili ..5220. Genotyping ved warfarinbehandling ..5521. Egenm ling av INR ..5722. Pasientinformasjon om nytte versus risiko ved antikoagulasjonsbehandling ..5923. Samhandling sykehus/prim rhelsetjeneste ved oppstart av warfarinbehandling i sykehus..6124. Pasientinformasjon i allmennpraksis ..6325. Pasientsp rreskjema for praksis ..6526. Annet informasjonsmateriell ..6727. Litteratur ..68 Den norske legeforening7 Kapittel 1M ling av antiKoagulasjonseffeKt MetoderGenereltEffekten av vitamin K antagonister bestemmes ved hjelp av protrombintid (PT) som m ler koagulasjonstiden i sekunder etter tilsetting av vevstromboplastin (tissue factor) og rekalsifisering av plasma.

10 PT er f lsom for koagulasjonsfaktorene II (pro trombin), VII og X. Effekten rapporteres normalt som en ratio mellom pasientens PT og PT m lt i et normalplasma. Ved standardisering mot et referansetromboplas tin kalles denne ratioen INR (International Normalized Ratio). Laboratorietesten kalles PT INR. Forholdet mellom eget PT reagens og referansetromboplastinet kalles ISI (International Sensivity Index) og sammenhengen mellom INR og ISI verdien fremg r av f lgende formel:INR 1,0 indikerer at koagulasjonstiden for pasienten in vitro er den samme som for normalplasma. INR verdi 2,0 forteller at koagulasjonstiden er dobbelt s lang, INR verdi 3,0 betyr tredobling av koagulasjonstiden. Dette er en enkel for klaring av INR begrepet som pasienten lett kan forst.