Tuberculose Nouveaux outils diagnostiques nouveaux …

1 Tuberculose Nouveaux outils diagnostiques Nouveaux traitements Elisabeth BOUVET H pital Bichat Paris Tuberculose infection et Tuberculose -maladie Contact BK Maladie 10% Infection = 20% = (virage IDR) Infection latente 95% 5% (dans les 2 ans) 5% (r activation) Facteurs associ s au diagnostic d ITL dans les enqu tes autour d un cas (1) Etude Val-de-Marne, 2005 325 TB pulmonaires document es 2009 contacts investigu s 15 TB maladies (1%) 410 ITL (26%) Aissa K et al. AJRCCM 2008;177:1401 Facteurs associ s au diagnostic d ITL dans les enqu tes autour d un cas (2) Aissa K et al. AJRCCM 2008;177:1401 Analyse multivari e OR (IC95%) P Lien cas index-contact = famille (1er degr ) ( ) Cas index et contact dorment sous le m me toit ( ) Cas index, EM riche (> 100 BAAR/champ) ( ) Cas index, l sion(s) cavitaire(s) ( ) Cas contact, tabagisme ( ) 1.

2 Examen microscopique (EM) + Seuil = 5 10 000 bacilles/mL Etudes anciennes Contacts troits (m me toit) 30-50% transmission si BAAR + / Culture + 5% transmission si BAAR - / Culture + 2. Toux tendance dans l tude de Aissa et al. OR = ( ) Manque de puissance (toux trop banale, 89% des TB) intensit de la toux = plus discriminant ? FDR si > 48 toux/nuit Moins puissant que examen microscopique + quivalent = chanter, ternuer Loudon et al. Am Rev Respir Dis 1969 3. L sion(s) cavitaire(s) Corr l es richesse de l EM Cavernes / EM+ => 109 bacilles ext rioris s/j Ou 107 bacilles/ml de crachat Reste un FDR en multivari OR = ( ) Les pid mies-record d rivent toutes de patients avec cavernes 4.

3 Impact du traitement anti-TB Tr s probablement majeur Effet bact ricide pr coce de l INH => inoculum baisse de 95% (presque 2 log10) en 2 jours Etudes historiques randomis es: pas d impact du traitement domicile (vs. sanatorium) dans le taux de contamination des contacts familiaux Si BK multi-sensible + observance parfaite En contexte faible end mie , lev e isolement si 2 semaines de traitement bien pris + Am lioration des sympt mes (fi vre, toux) + Pas de FDR de r sistance (ATCD TB, Europe de l Est) 5. Facteurs li s au sujet contact L immunod pression n entraine probablement pas un sur-risque de transmission du BK, contact quivalent, mais est un FDR de TB maladie en cas d infection (VIH, anti-TNF, etc.)

4 Etudes limit es par les difficult s du diagnostic d ITL chez les immunod prim s R le du tabac mal caract ris Multiples facteurs confondants potentiels Mais associ au risque d ITL dans l tude de Aissa et al. OR = [ ] 6. Facteurs li s la souche Donn es tr s contradictoires Souches MDR et XDR vs. souches multi-sensibles G n tiques de souches (cf. Be jing) Les histoires de super-contaminateurs sont en g n ral multifactorielles Retard diagnostique dur e d exposition Promiscuit (bus, bars, coles, orchestres, etc.) Sensibilit des contacts L sions cavitaires Richesse des EM Et la souche ?

5 ?? D pister l Infection tuberculeuse latente ? pour la traiter = quand le b n fice du traitement est r el Infection r cente autour d un cas Enfant Sujets immunod prim s ou risque de l tre Professionnels de sant ? Actualisation des recommandations relatives aux enqu tes autour d un cas HCSP 25 octobre 2013 6 mars 2014 Direction de l Action Sociale, de l Enfance et de la Sant Sous Direction de la Sant Bureau de la Pr vention et des D pistages Sylvie Quelet, Arthur Fournier, Fadi Antoun DASES -6 mars 2014 Justification des enqu tes Interrompre la chaine de transmission autour des tuberculoses contagieuses.

6 Toutes les formes pulmonaires sont consid rer comme contagieuses Identifier et traiter pr cocement les cas de TM D pister et traiter les cas de TM autour d un cas source Identifier les cas d ITL r centes et les traiter afin de pr venir leur volution vers la maladie Prescription d un traitement prophylactique dans les situations risque d volution rapide vers la TM (enfant g de moins de 2 ans, immunod prim s) Ne pas se limiter une prise en charge individuelle mais s inscrire dans une politique de sant publique coordonn e DASES 6 mars 2014 Etapes communes L'enqu te autour d un cas de Tuberculose comprend : l valuation du niveau de risque de transmission dans l entourage et la recherche de TM et ITL secondaires la recherche de cas source dans les situations suivantes : TM ou ITL chez des enfants g s de moins de 15 ans sans source d infection connue ; cas group s de TM sans source d infection connue.

7 DASES 6 mars 2014 Organisation en France Acteur majeur : CLAT en lien avec les quipes soignantes et sociales CLAT responsable de l enqu te d s r ception du signalement Coordination par le CLAT du lieu de r sidence du patient DASES 6 mars 2014 Etapes de l enqu te 1- Entretien avec le cas index id alement l h pital : - information du patient - identification de l entourage - s lection des sujets contact - valuation des freins possibles - ventuellement recherche du cas source DASES 6 mars 2014 Etapes de l enqu te 2. Evaluer le risque de transmission : Facteurs de contagiosit du cas index ( EM+, pr sence de cavernes, toux > 3 sem) Facteurs majorant le risque d infection : - Intensit de l exposition, proximit des contacts - Dur e d exposition cumul e : 8h si CI BAAR+/ > 40h si CI BAAR- et culture +.

8 - Risque majeur pour les personnes vivant sous le m me toit Facteurs de vuln rabilit des personnes expos es : prendre en compte les risques d immunod pression, prise en charge individuelle et adapt e Facteurs t moignant d une infection ancienne : les tests actuels ne permettent pas de diff rencier une infection r cente d une infection ancienne. Le diagnostic d ITL ne doit tre fait qu une seule fois dans la vie DASES 6 mars 2014 Etapes de l enqu te 3. Etablir la liste des sujets contact : Identifier et classer les sujets selon leurs risques Interrogatoire pr cis du CI mais aussi de l entourage et des responsables des collectivit s touch es R le de l interpr te ou du m diateur culturel Classer les risques et d finir les priorit s.

9 Contacts troits/contacts r guliers et/ou occasionnels Contacts risque lev Certaines situations ne justifient pas de d pistage Certaines situations justifient d arr ter le d pistage DASES 6 mars 2014 Aspects pratiques du d pistage Recherche de TM ou ITL secondaires Radiographie pulmonaire le + pr cocement possible la recherche d une TM Consultation m dicale Test immunologique IDR ou IGRA au moins 8 semaines apr s le dernier contact Recherche du cas source: Consultation m dicale et radio pulmonaire DASES -6 mars 2014 To u t e Tuberculose pulmonaire doit tre consid r e comme potentiellement contagieuse et faire l'objet d'une enqu te.

10 D pistage des sujets contact du 1er cercle dans un premier temps. 2 me cercle d pist uniquement si le taux des cas secondaires ITL et TM retrouv dans le 1er cercle est sup rieur au taux attendu. Dur e d'exposition variable selon la contagiosit du cas index: 8h si Baar + 40h si CI Baar- et culture+ En milieu de soins : dur e ramen e 1h. D pistage de l'ITL en un temps 8 semaines apr s le dernier contact par l'un ou l'autre des tests immunologiques IDR ou IGRA selon les recommandations du HCSP de juillet 2011. Principales recommandations D pistage des cas secondaires de TM prioritaire et pr coce avec une radiographie pulmonaire Si cas index MDR, solliciter l'avis du Groupe th rapeutique multidisciplinaire organis par le centre national de r f rence des mycobact ries et de la r sistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA) La Tuberculose .