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Di Ostetricia e Ginecologia Osp. Belcolle - Viterbo PROTOCOLLI OSTETRICI Assistenza al travaglio e parto fisiologico La sorveglianza del travaglio e parto fisiologico viene effettuata dall Ostetrica. Il Medico interverr , se interpellato, per un dubbio diagnostico o per l insorgenza di una patologia. Il Medico di turno ha l obbligo di sorvegliare l andamento del travaglio, la corretta compilazione del partogramma, e l andamento della registrazione del benessere fetale mediante la cardiotocografia attenendosi diligentemente ai protocolli della L Ostetrica informer esaurientemente la gestante prima di eseguire qualsiasi procedura, spiegher la finalit e la modalit della stessa ed il suo esito. E importante garantire alla gestante condizioni di massima riservatezza e tranquillit , limitando il numero degli operatori sanitari presenti a quelli strettamente necessari. La gestante potr farsi assistere durante il travaglio e il parto da una persona da lei scelta.

U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia P.O.C. Osp. Belcolle - Viterbo PROTOCOLLI OSTETRICI Assistenza al travaglio e parto fisiologico La sorveglianza del travaglio e parto fisiologico viene effettuata dall’Ostetrica.

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1 Di Ostetricia e Ginecologia Osp. Belcolle - Viterbo PROTOCOLLI OSTETRICI Assistenza al travaglio e parto fisiologico La sorveglianza del travaglio e parto fisiologico viene effettuata dall Ostetrica. Il Medico interverr , se interpellato, per un dubbio diagnostico o per l insorgenza di una patologia. Il Medico di turno ha l obbligo di sorvegliare l andamento del travaglio, la corretta compilazione del partogramma, e l andamento della registrazione del benessere fetale mediante la cardiotocografia attenendosi diligentemente ai protocolli della L Ostetrica informer esaurientemente la gestante prima di eseguire qualsiasi procedura, spiegher la finalit e la modalit della stessa ed il suo esito. E importante garantire alla gestante condizioni di massima riservatezza e tranquillit , limitando il numero degli operatori sanitari presenti a quelli strettamente necessari. La gestante potr farsi assistere durante il travaglio e il parto da una persona da lei scelta.

2 Il partogramma Il partogramma consentir di valutare il normale andamento del travaglio. Il suo uso facilita la trasmissione delle informazioni rendendo pi omogeneo il linguaggio. Pu essere utilizzato per il controllo di qualit dell assistenza al parto. Criteri di arruolamento 1. Epoca di gestazione >37 settimane e < 42 settimane 2. Feto singolo con peso previsto > 2500 gr. e < 4000 gr. in presentazione cefalica 3. Assenza di patologia fetale nota (accrescimento ridotto, malformazioni ecc.) 4. Travaglio insorto spontaneamente 5. Liquido amniotico chiaro alla rottura delle membrane amniotiche 6. PROM < 12 ore 7. Placenta normalmente inserta 8. Assenza di patologia materna che rappresenti una controindicazione al travaglio e al parto (anamnesi positiva per distacco di retina, infezione da HIV in fase attiva). 9. Assenza di patologia materna che richieda una sorveglianza intensiva del travaglio (cardiopatia, preeclampsia, pregresse isterotomie, sospetto clinico di infezione amniotica).

3 2 Procedure di accettazione 1. L esame obiettivo ostetrico viene effettuata dal Medico di guardia possibilmente con la presenza di una Ostetrica di turno. 2. La raccolta dell anamnesi prevede un accurata valutazione del decorso dell attuale gravidanza, della storia ostetrica pregressa, di eventuali patologie materne concomitanti. 3. La visita di accettazione comprende, inoltre, le manovre di Leopold, la misurazione della pressione arteriosa, la rilevazione della frequenza cardiaca fetale. 4. Nel caso di PROM, se si prevede che il parto non si verifichi entro le 12 ore, necessario eseguire un esame colturale vaginale. Diagnosi di travaglio in fase attiva Si pone diagnosi di travaglio in presenza delle seguenti condizioni: 1. Contrazioni uterine regolari riferite dolorose dalla donna di durata superiore a 35 e ad intervalli inferiori a 10 minuti. 2. Cervice uterina appianata 3. Dilatazione cervicale di 2-3 cm. 4. L inizio della compilazione del partogramma coincide con la diagnosi di travaglio.

4 Eventuali remissioni del travaglio verranno segnalate sul partogramma. Assistenza al periodo dilatante 1. Posta la diagnosi di travaglio, la donna viene accompagnata a piedi nella sala travaglio. Il trasporto in barella sar riservato ai casi di PROM con parte presentata extrapelvica. 2. Il clistere autogestito 3. La donna in travaglio, se lo desidera, pu alimentarsi con bevande zuccherate, miele e simili. L uso della fleboclisi glucosata pu essere utile nei casi nei quali la donna non desideri alimentarsi 4. E consigliabile invitare la donna ad urinare ogni 2 ore. 5. La posizione della donna in travaglio libera. E compito dell Ostetrica suggerire le varie posizioni che possono aiutare la donna a sopportare meglio il dolore della contrazione uterina. 6. Nel caso che la donna preferisca stare sdraiata, deve essere evitata la posizione supina e raccomandato il decubito laterale. 7. L esame obiettivo ostetrico, di regola, viene effettuato ogni 2 ore e registrato sul partogramma 8.

5 Non opportuno l uso di amnioressi e ossitocina per accelerare la fase dilatante; tali procedure sono indicate esclusivamente per correggere un ipocinesia uterina. 9. Il controllo del BCF intermittente mediante trasduttore ad ultrasuoni. L ascultazione si effettua ad intervalli di 15-20 min. , prima, durante e per un minuto dopo la contrazione. Se si presentano alterazioni del battito si passa al controllo in continua del BCF per 34-40 minuti. 3 Assistenza al periodo espulsivo 1. Non opportuno invitare la donna a spingere se non avverte spontaneamente un premito incontrollabile 2. Se le condizioni materne e fetali sono buone non deve essere accelerata la fase espulsiva con nessuna manovra prima che sia trascorsa 1 ora nella nullipara e 30 minuti nella pluripara 3. La manovra di Kristeller pu essere presa in considerazione esclusivamente nel caso: a) di bradicardia fetale persistente con l estremo cefalico fetale al piano perineale, nel caso di applicazione di ventosa ostetrica, nel caso di esaurimento dei muscoli ausiliari del parto materni con l estremo cefalico fetale al piano perineale.

6 Si raccomanda di effettuare al massimo 3 manovre di Kristeller sincrone con la contrazione uterina. 4. La donna invitata a spingere assumendo liberamente le posizioni verticali; in particolare si suggerisce la posizione accovacciata nel caso di difficoltosa discesa della parte presentata. 5. E opportuno evitare le continue esplorazioni vaginali per valutare la discesa della parte presentata 6. In questa fase indispensabile registrare la frequenza cardiaca fetale mediante cardiotocografia., ogni 2 contrazioni per un minuto immediatamente dopo la contrazione. Se presenti alterazioni del battito fetale si passa alla registrazione in continua. Assistenza al perineo E opportuno evitare l episiotomia sistematizzata. Nel caso di effettuazione della epi siotomia tale procedura deve sempre essere preceduta dalla anestesia locale. Clampaggio del funicolo Il momento del clampaggio del funicolopu essere scelto in base alla pulsabilit del funicolo. Effettuare sempre un prelievo dall arteria ombelicale per valutare il PH fetale.

7 Assistenza al secondamento 1. E necessario valutare la perdita ematica utilizzando le sacche graduate. 2. Evitare l uso sistematico del catetere vescicale invitando la donna ad urinare spontaneamente. 3. E consigliabile attendere la fuoriuscita spontanea della placenta senza eseguire manovre di spremitura (manovra di Cred ) ma eventualmente esercitando una leggera trazione sul funicolo a meno che la perdita ematica sia superiore a 500 ml. 4. Dopo l avvenuto secondamento si somministrano i farmaci uterotonici (metilergometrina eventualmente associata ad ossitocina). 5. Nel caso di emorragia post-partum da atonia uterina, si somministra una fiala di sulprostone in 250 ml di soluzione fisiologica. Nel caso di persistenza dell atonia uterina si effettua una seconda somministrazione di sulprostone dopo 30 minuti. 6. Si effettua uno scovolamento della cavit uterina con garze montate su pinze ad anelli solo nei casi strettamente necessari. 4 Assistenza nel post-partum Dopo il parto la puerpera trascorre le prime 2 ore in osservazione nell unit parto.

8 Prima del trasferimento nella stanza dell vengono rilevate: la pressione arteriosa e la fre quenza cardiaca, viene controllata la perdita ematica e la presenza del globo uterino di sicurezza. Non consigliabile la somministrazione di uterotonici se la donna allatta e non esiste sub-involuzione uterina. Durante questo periodo viene effettuato il contatto pelle a pelle madre neonato. Monitoraggio della gravidanza a termine 1. Eseguire il Non Stress Test (NST) ambulatoriamente con cadenza decisa dal medico che legge la cardiotocografia dopo la 38a settimana nella gravidanza a basso rischio. 2. Oltre la 40a settimana si esegue con cadenza almeno bisettimanale il NST e il controllo ecografico della quantit del liquido amniotico (AFI). 3. Nel caso che l AFI sia compreso tra 60 e 80 la successiva determinazione dovr essere effettuata dopo 2 gg. 10. Se l AFI risulta essere < 50 previsto il ricovero per l osservazione del benessere fetale e l eventuale maturazione cervicale e/o induzione del travaglio di parto.

9 11. A 41 settimane e 3 gg. la donna si ricovera per l osservazione del benessere fetale e l eventuale maturazione cervicale e/o induzione del travaglio di parto. Rottura pre-travaglio a termine delle membrane amniotiche 1. Evitare gli esami obiettivi ostetrici fino all insorgenza del travaglio di parto. 2. E indicato allettare la donna solo in presenza di un livello 3, -4 della parte presentata o nel sospetto di una procidenza o prolasso del funicolo. 3. E necessario controllare la temperatura corporea ogni 6 ore verificando le caratteristiche organolettiche del liquido amniotico. 4. E necessario eseguire almeno ogni 12 ore il monitoraggio cardiotocografico. 5. In presenza di sospetto clinico o di certezza di infezione del liquido amniotico (temperatura corporea > 37,8 C, tachicardia fetale, tachicardia materna, leucocitosi > ) si dovr accelerare il parto ricorrendo eventualmente al taglio cesareo. 6. Dopo 12-24 ore dalla PROM si proceder all induzione del travaglio di parto.

10 E necessario iniziare l induzione tra le 7 e le 8 del mattino. 7. Per stimolare l attivit contrattile in presenza di uno score di Bishop sfavorevole (<6), si far ricorso alle prostaglandine vaginali. Se lo score di Bishop > 6 si far ricorso all ossitocina. 8. A tutte le donne, dopo 6 ore dalla PROM, viene effettuata la profilassi antibiotica (Amplital 1 3 ; nel caso di intolleranza all ampicillina si somministrer eritrocita o vancomicina). 5 Rallentamento della progressione della dilatazione cervicale 1. E opportuno prendere in considerazione l effettuazione dell amnioressi dopo 2 ore dalla comparsa di un rallentamento nella velocit della dilatazione cervicale. 2. Qualora dopo 2 ore dalla amnioressi permanga l ipocinesia uterina, indicata la somministrazione di ossitocina. 3. L ossitocina viene cos somministrata: 5 unit in 500 cc. di glucosata al 10% (iniziare con 4 gtt/m ) raddoppiando il numero delle gtt/m ogni 30 minuti fino ad ottenere un attivit contrattile ottimale ( massimo 64 gtt.)