UNITA’ di VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.)

1 1 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALEREGIONE piemonte azienda sanitaria locale Citt di Torino Costituita con 13/12/2016 n. 94 Codice Fiscale/Partita Iva 11632570013 Sede legale provvisoria: Svizzera, 164 10149 Torino TEL 011/4393111 UNITA di VALUTAZIONE GERIATRICA ( ) Responsabile Dott. Antonino Maria COTRONEO Segreteria UVG OVEST - Circoscrizione 4 5 SEDE: Svizzera, 165 Segreteria UVG EST - Circoscrizione 6 7 SEDE: RSA via Botticelli, 130 RICHIESTA SEGNALAZIONE di VALUTAZIONE Multidimensionale sanitaria di Rivalutazione sociale socio- sanitaria di definizione (o ridefinizione) di un Progetto socio-sanitario per: il/la _____ nato/a a il / / Codice fiscale residente a Prov.

2 Cap _____ n telefono Stato civile _____ titolo di studio _____ Medico Curante: _tel: La richiesta avanzata dal diretto interessato tutore amministratore di sostegno Sig/ra _____ _____ nato/a a _____ Prov _____ il ____ / ____ / ____ residente a _____ Prov _____via/piazza _____ n _____ telefono _____ e mail _____ La segnalazione avanzata dal coniuge/convivente (specificare) _____ prossimo congiunto (specificare grado di parentela) _____ altro (specificare) _____ Sig/ra _____ _____ nato a _____ Prov _____ il ____ / ____ / ____ residente a _____ Prov _____ via/piazza _____ n _____ telefono _____ e mail _____ ASL TO2 azienda sanitaria locale Torino 2 A tal fine, consapevole delle responsabilit penali a cui pu andare incontro ai sensi dell , 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonch della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell art.

3 75 del suddetto D. Lgs., COMUNICA CHE il/la riceve o ha ricevuto interventi da: Servizio sanitario SI NO Quale Servizio sociale SI NO Quale Per la VALUTAZIONE sanitaria e sociale allega alla presente domanda la seguente documentazione necessaria: Impegnativa del Medico di Medicina Generale Scheda informativa sanitaria Attestazione di richiesta del Modello ISEE Copia della Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) L eventuale dichiarazione scritta di rifiuto alla presentazione della richiesta del Modello ISEE e della copia della DSU deve essere allegata alla presente richiesta di VALUTAZIONE (in tal caso il punteggio della VALUTAZIONE economica pari a zero).

4 Allega, inoltre, la seguente documentazione ritenuta di utilit per la VALUTAZIONE sanitaria e/o sociale: _____ _____ _____ ======================================== ======================================== ==== Per la rivalutazione sanitaria allega alla presente domanda: Scheda informativa sanitaria Documentazione ritenuta di utilit per la rivalutazione sanitaria _____ _____ ======================================== =============================== Per la rivalutazione sociale, ai sensi dell Allegato B della DGR 34-3309/2016 ripresenta la documentazione che attesti le mutate condizioni previste dalla Scheda di VALUTAZIONE sociale : _____ _____ _____ CHIEDE CHE Eventuali comunicazioni al riguardo siano inviate al seguente recapito: Via/piazza _____ Comune _____ CAP_____ 3 caso di variazione di domicilio o rinuncia, deve essere data tempestiva comunicazione alla Segreteria UVG dell di competenza : circ 4 - 5 corso Svizzera 165 tel.

5 011/4395825 e-mail: circ 6 - 7 via Botticelli 130 tel. 011/2467131 e-mail: ======================================== =============================== Il sottoscritto altres consapevole che la presente domanda deve essere corredata dell Espressione di consenso al trattamento dei dati, a firma della persona destinataria della VALUTAZIONE socio- sanitaria (salvo nei casi di tutore o amministratore di sostegno). L Espressione di consenso potr essere acquisita anche nel primo momento di contatto tra l UVG e la persona destinataria, qualora non sia stato possibile acquisirla contestualmente alla richiesta di VALUTAZIONE /rivalutazione. In assenza del Consenso al trattamento dei dati non si potr procedere alla VALUTAZIONE /rivalutazione socio- sanitaria .

6 Luogo e data _____ _ _____ (firma leggibile di chi presenta l istanza) _____ (Timbro e firma di chi riceve l istanza) importante presentare la richiesta di VALUTAZIONE /rivalutazione in duplice copia: una sar depositata, l altra gli verr restituita con data, timbro e firma dell operatore di accettazione della Segreteria dell UVG o dello Sportello Unico. alla consegna della domanda presentarsi con documento di identit valido nel caso di persona diversa dal diretto interessato necessario presentarsi con delega e documento di identit del delegato e del delegante. 4 Espressione di CONSENSO al Trattamento dei DATI Artt. 81- 82 del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Signor/ra _____ _____ nato/a a _____ il _____ residente a _____ in Via/Piazza _____ telefono/cell.

7 _____ e-mail _____ Cod. Fisc. _____ oppure (se impossibilitato) in qualit di: tutore amministratore di sostegno il/la _____ DICHIARA di aver ricevuto l informativa per il trattamento dei dati personali e, con riferimento alla finalit di VALUTAZIONE /rivalutazione socio- sanitaria e susseguente individuazione del Progetto individuale, di: esprimere il consenso al trattamento dei suoi dati negare il consenso al trattamento dei suoi dati (il consenso necessario allo svolgimento della VALUTAZIONE /rivalutazione e in sua assenza non si potr dare esito all istanza). Luogo e Data _____ Firma del dichiarante _____ ======================================== =============================== Il sottoscritto dichiara di aver letto e compreso quanto riportato nel presente paragrafo AVVERTENZE PER CAMBIO DI RESIDENZA.

8 Luogo e data _____ firma _____ (firma leggibile di chi presenta l istanza)