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UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA DIRECCIÓN …

UNIVERSIDAD T CNICA PARTICULAR DE LOJA. DIRECCI N GENERAL DE MISIONES UNIVERSITARIAS. FICHA SOCIOECON MICA. Importante: Antes de llenar el formulario por favor lea las siguientes instrucciones. o Se solicita llenar todos los campos del formulario, con letra clara y con total veracidad. o Si durante sus estudios se presentan en su grupo familiar situaciones de desempleo, fallecimiento, enfermedades catastr ficas, podr solicitar revisi n de su asignaci n presentando los justificativos pertinentes, a trav s de Trabajo Social. o Los estudiantes que suspendan sus estudios por un a o o m s tendr n la obligaci n de actualizar sus datos antes de matricularse.

o La institución determinará si se procede a realizar una entrevista personal y visita domiciliaria para completar la información socioeconómica y/o validación de información. 1.- DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE 1.1 Apellidos: _____Nombres: _____ _____

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  Visita, Domiciliaria, Visita domiciliaria

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1 UNIVERSIDAD T CNICA PARTICULAR DE LOJA. DIRECCI N GENERAL DE MISIONES UNIVERSITARIAS. FICHA SOCIOECON MICA. Importante: Antes de llenar el formulario por favor lea las siguientes instrucciones. o Se solicita llenar todos los campos del formulario, con letra clara y con total veracidad. o Si durante sus estudios se presentan en su grupo familiar situaciones de desempleo, fallecimiento, enfermedades catastr ficas, podr solicitar revisi n de su asignaci n presentando los justificativos pertinentes, a trav s de Trabajo Social. o Los estudiantes que suspendan sus estudios por un a o o m s tendr n la obligaci n de actualizar sus datos antes de matricularse.

2 O Toda la informaci n descrita en este formulario debe gozar de veracidad, y en el caso del apartado respaldar con los documentos legales correspondientes (firma y sello). o La informaci n del presente formulario est sujeta a verificaci n y en caso de encontrar inconsistencia en el mismo, la solicitud de beca no proceder . o En caso que algunos de los datos personales como tel fono de domicilio, celular o correos cambian en el trascurso del semestre; por favor actualizar sus datos en el sistema acad mico, acerc ndose en servicios estudiantiles de la sede y centros universitarios a nivel nacional o internacional.

3 O La instituci n determinar si se procede a realizar una entrevista personal y visita domiciliaria para completar la informaci n socioecon mica y/o validaci n de informaci n. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE. Apellidos: _____Nombres: _____ _____. Tipo de documento de identificaci n: C dula ( ) Pasaporte ( ). Nro. de documento de identificaci n: _____. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ). Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Uni n de hecho ( ). Nacionalidad: _____. Etnia: Afroecuatoriano ( ) Negro ( ) Mulato ( ) Ind gena ( ) Montubio ( ) Mestizo ( ).

4 Blanco ( ) Otro ( ). Contactos: Convencional (domicilio): _/_ ___/_____. Ejemplo +593 07 2553380. Celular 1: _____ Claro ( ) Movistar ( ) CNT ( ) Otro( ). E-mail personal:_____ _____. E-mail institucional: En caso de emergencia comunicarse con: Apellidos: _____Nombres: _____. Parentesco: _____. Tel fono: Convencional: _____. Celular: _____. 1. UNIDAD DE BIENESTAR UNIVERSITARIO - UTPL. DATOS ACAD MICOS. ESTUDIOS UNIVERSITARIOS. Modalidad de estudio: Grado: Presencial ( ) Abierta y a Distancia ( ). Posgrado: Presencial ( ) Semipresencial ( ) Abierta y a Distancia ( ). FINANCIAMIENTO DE LA CARRERA UNIVERSITARIA.

5 Fondos propios ( ) Ayuda de sus padres ( ). Cr dito educativo ( ) Entidad financiera: _____ _____. Ayuda de terceras personas ( ) Cu les?_____. DATOS DOMICILIARIOS. 31. LUGAR DE PROCEDENCIA. Pa s: _____Provincia: _____Cant n: _____ Parroquia: _____. barrio (o sector): _____. Direcci n: calle o av. Principal o av. Secundaria_____. Referencia: frente o a lado de_____. ESTE CAMPO PRESENTADO A CONTINUACI N SOLO APLICA A ESTUDIANTES DE MODALIDAD. PRESENCIAL QUE NO SEAN DEL CANT N LOJA. Parroquia: _____ Barrio (o sector):_____. Direcci n: Calle o Av. Principal_____Nro. Calle o Av.

6 Secundaria_____. Referencia: Frente o a lado de_____. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL ESTUDIANTE. Ubicaci n de la vivienda donde vive el estudiante Zona Urbana Zona rural ( ) Fuera de la ciudad Centro: ( ) Especifique:_____. Periferia ( ). Caracter sticas de la vivienda: Ubicaci n de la vivienda Tipo de vivienda Tipo de propiedad Aso. Vivienda ( ) Casa ( ) Alquilada ( ). Conj. Habit ( ) Villa ( ) Propia ( ). Ciudadela ( ) Departamento ( ) De un pariente ( ). Otros ( ) Finca ( ) Prestada ( ). Otro_____ Cuarto de Arriendo ( ) Compartida ( ). Residencia estudiantil ( ) Otra forma ( ).

7 Otro_____ Otro_____. 2. UNIDAD DE BIENESTAR UNIVERSITARIO - UTPL. Estructura de la vivienda Estructura f sica b-La condici n f sica de la vivienda donde habita es: Terminada ( ) Excelentes ( ). En obra ( ) Buenas ( ). Regulares ( ). Malas ( ). Servicios b sicos con los que cuenta la vivienda: Describa internamente la vivienda. Agua potable ( ) Nro. de ba os ( ). Alcantarillado ( ) Sala ( ). Energ a El ctrica ( ) Comedor ( ). Tel fono ( ) Nro. de dormitorios ( ). TV por Cable ( ) Cocina ( ). Internet ( ). Cuantos hogares viven en total en la vivienda? (solo si aplica). Cuantas personas viven en total en la vivienda?

8 El tama o de la vivienda es suficiente respecto al n mero de personas que habitan? SI ( ) NO ( ). SI ( ) NO ( ). DATOS ECON MICOS. Ingresos mensuales del grupo familiar C mo lo puedes calcular? :(ingreso nominal: valor del sueldo/ salario menos impuesto a la renta y aporte personal al IESS) (valor en d lares). INGRESO POR POR POR AYUDAS. PARENTESCO HONORARIOS. NOMINAL NEGOCIO ARRIENDOS PENSIONES FAMILIARES. SUBTOTAL. TOTAL, INGRESOS NOMINALES FAMILIARES. (sumar todos los subtotal). EGRESOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR (C lculo aproximado). DETALLE VALOR. Alquiler de vivienda ( si arrienda).

9 Servicios b sicos (agua, luz, tel fono). Educaci n (otros miembros de la familia, excepto del estudiante). Transporte Salud 3. UNIDAD DE BIENESTAR UNIVERSITARIO - UTPL. Vestuario Cuota de cr dito por vivienda Alimentaci n Otros: TOTAL EGRESOS. Cuadro Resumen Ingresos= Egresos = Saldo=. ACTIVOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todo lo que posee). DETALLE CANTIDAD VALOR. Efectivo/Bancos Inversiones (acciones, p lizas). Bienes inmuebles (vivienda, departamento, terreno; aval o actual). Bienes muebles (veh culo aval o actual). Bienes del hogar (electrodom sticos, juego de sala, etc.). Otros: TOTAL ACTIVOS.

10 PASIVOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todo lo que adeuda). DETALLE CANTIDAD VALOR. Pr stamos bancarios Tarjetas de cr dito Pr stamo hipotecario Pr stamo quirografario Otros: TOTAL PASIVOS. 4. UNIDAD DE BIENESTAR UNIVERSITARIO - UTPL. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR. Registre los nombres y apellidos de quienes forman su grupo familiar actual y dependen econ micamente de los padres, empezando por el jefe de familia e incluy ndose el estudiante. No deben incluirse los hermanos casados. Si el estudiante est casado o en uni n libre, anotar nicamente los datos de las personas que forman su grupo familiar inmediato, utilizando los t rminos correspondientes de padre, madre, hijo, etc.


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