Università degli Studi di Messina Dipartimento di …

1 Universit degli Studi di Messina Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Direttore: Prof. Carmelo Salpietro UOSD di Nefrologia e Reumatologia Pediatrica con Dialisi Direttore: Prof. Carmelo Fede DOLORE OSTEOARTICOLARE. Conti G, Russo B, Colavita L, De Vivo D, Fede C, Gangemi MP, Pizzino MR, Loddo I, Vicchio P, Gallizzi R. Nel contesto del dolore osteo-articolare fondamentale distinguere: 1. dolore osseo: localizzato o diffuso 2. artralgia: dolore alla mobilizzazione attiva e passiva, non associato ad alcun altro sintomo articolare obiettivabile 3. artrite: dolore associato a segni e sintomi di infiammazione. Un ulteriore elemento utile per l'orientamento diagnostico rappresentato dal numero delle articolazioni interessate: sia le artriti che le artralgie possono infatti essere distinte in: 1.

2 Monoarticolari 2. oligoarticolari 3. poliarticolari Molteplici sono le cause di dolore osteo-artcolare nel bambino, e una prima classificazione distingue quest'ultimo in: 1. dolore meccanico: insorgenza diurna, aggravamento con il carico, modesta rigidit e contrattura antalgica, assenza di segni di flogosi. 2. dolore infiammatorio: insorgenza notturna, rigidit mattutina, attenuazione con moderata attivit fisica, presenza di segni di flogosi. Il dolore pu inoltre essere di tipo funzionale o altrimenti definito psicosomatico. Dolore osseo 1. Dolore osseo localizzato Le cause pi frequenti sono: Dolori di crescita Osteoma osteoide Osteocondrosi (in particolare Osgood-Shlatter). Le cause meno frequenti invece sono: Osteomielite Tumori ossei benigni e maligni I dolori di crescita interessano in egual misura maschi e femmine tra i 4 e i 12 anni e si risolvono spontaneamente con l'et.

3 Clinica: dolori crampiformi, ad insorgenza prevalentemente notturna, quasi costantemente a carico di entrambi gli arti inferiori. Diagnosi: esami laboratoristici e strumentali non sono utili ai fini diagnostici. Terapia: responsivi anche a blandi antidolorifici e si risolvono tipicamente con un massaggio o con l'applicazione di pomate o impacchi. L'osteoma osteoide un tumore osseo benigno, spesso di piccole dimensioni e a prevalente localizzazione al femore prossimale, ai processi spinosi vertebrali, al grande trocantere a alla tibia prossimale. Prevalentemente colpito il sesso maschile tra i 10 e i 20 anni. Clinica: dolore notturno, localizzato, che si accentua con il riposo. Pu concomitare ipotrofia muscolare e debolezza all'arto colpito. Diagnosi: rx; scintigrafia ossea (quando, nel sospetto diagnostico, la radiografia negativa).

4 Terapia: chirurgica. Il dolore migliora con acido acetilsalicilico. La malattia di Osgood-Shattler un osteocondrosi , ovvero una necrosi asettica della tuberosit . tibiale anteriore. E' pi frequente negli adolescenti di sesso maschile, soprattutto se praticano attivit sportiva, a causa di ripetuti traumatismi. Clinica: dolore a livello della tuberosit tibiale, spesso riferito al ginocchio, con s'accentua con l'esercizio e con l'inginocchiamento. Diagnosi: 1) ecografia:mostra la borsite pre-tibiale tipica della fase acuta; 2) RX: tumefazione, slargamento e talvolta frammentazione del tubercolo. Terapia: in genere sufficiente il riposo. L'osteomielite una infezione dell'osso, che pu comparire spontaneamente o in seguito a traumi o dopo interventi chirurgici sulle ossa e articolazioni. Nei bambini, l'osteomielite di solito colpisce la metafisi della tibia o del femore cos come le ossa in fase di crescita con un ricco apporto ematico, e qualunque processo che causi batteriemia pu predisporre a osteomielite.

5 Clinica: 1) osteomielite acuta delle ossa periferiche: febbre, perdita di peso, astenia e segni di flogosi a carico dell'osso colpito; 2) osteomielite acuta vertebrale: paziente di solito afebbrile, con dolore localizzato non responsivo alla terapia conservativa e associato a spasmo dei muscoli paravertebrali. Diagnosi: 1) esami di laboratorio: leucocitosi neutrofila, VES e PCR aumentati; 2) indagini strumentali: l'rx diventa anormale dopo 3-4 settimane; se i reperti radiologici sono ambigui, una TC. pu definire la anormalit . Le scintigrafie ossee con radioisotopi sono alterati prima dei raggi x, ma non distinguono tra infezione, fratture e tumori. La biopsia ossea con ago o l'escissione chirurgica e l'aspirazione o la pulitura degli ascessi offrono tessuto per la coltura e per i test di sensibilit . antibiotica. Terapia: antibiotici attivi contro GRAM positivi e negativi(penicillina semisintetica penicillinasi resistente come nafcillina o oxacillina, e un amino glicoside), in attesa dei risultati degli esami colturali con antibiogramma.

6 Gli antibiotici devono essere somministrati per via parenterale per 4- 8 settimane. Se la risposta al di sotto dei livelli ottimali o se vi sono grandi aree di distruzione ossea, necessaria la pulizia chirurgica del tessuto necrotico. Il tumore osseo benigno di pi frequente riscontro l'osteoma osteoide. Colpisce prevalentemente la fascia d et 10-20 anni e si localizza al femore prossimale, ai processi spinosi vertebrali, al grande trocantere e alla tibia prossimale. Clinica: dolore ben localizzato, soprattutto notturno, che s'accentua con il riposo, che s'attenua dopo assunzione di acido acetilsalicilico, e che pu associarsi a ipotrofia muscolare e debolezza dell'arto colpito. Diagnosi: 1) RX; 2) scintigrafia (area d'ipercaptazione) in presenza di sospetto clinico ed rx negativo. Terapia: chirurgica. Tra i tumori maligni prevalgono l'osteosarcoma e il sarcoma di Ewing.

7 Artralgia 1. Artralgia monoarticolare La diagnosi differenziale si pone tra: Artralgia traumatica Sinovite dell'anca Necrosi asettica (morbo di Perthes, malattia di Osgood-Shattler). Epifisiolisi L' artralgia traumatica secondaria ad un trauma articolare di rilievo. Clinica: insorge dopo qualche ora e si associa solitamente a tumefazione articolare. Diagnosi: reperto anamnestico di trauma. La sinovite dell'anca o coxite benigna o artrite transitoria dell'anca caratterizzata dalla presenza di versamento nella sinovia delle articolazione coxo-femorale. Probabilmente correlata ad infezioni virali a carico delle vie aeree. Clinica: dolore, acuto o graduale, generalmente monolaterale, a carico dell'anca o riferito al ginocchio con possibile limitazione nei movimenti attivi e passivi dell'anca. Si pu associare febbre. Diagnosi: ecografia (versamento articolare) o rx.

8 Terapia: risoluzione spontanea dopo 1-2 settimane. Responsiva ad antinfiammatori. Nel contesto della necrosi asettica le due principali entit patologiche sono rappresentate da. - Morbo di Perthes: necrosi asettica dell'epifisi femorale prossimale Clinica: dolore all'anca che si accentua con il carico o nei movimenti di intrarotazione, associato a zoppia. Diagnosi: rx, RMN, scintigrafia ossea. Terapia: riposo a letto ed eventuale trazione. Se tendenza alla sublussazione terapia chirurgica. - Malattia di Osgood-Shattler: vedi prima. L' epifisiolisi una lesione della cartilagine di accrescimento prossimale del femore; pu portare a lussazione. Clinica: coxalgia acuta con tipico atteggiamento dell'arto in rotazione esterna. Diagnosi: rx; ecografia ed RMN utili nelle fasi precoci. Terapia: chirurgica. 2. Artralgia diffusa Devono essere presi in considerazione diversi fattori: - condizioni generali del piccolo - segni e/o sintomi associati (astenia, febbricola, anoressia, calo ).

9 - esami laboratoristici (esame emocromocitometrico, indici di flogosi). Diagnosi differenziale: Atralgie in corso di infezioni virali Fibromialgia Ipermobilit articolare Malattia reumatologica (LES, malattia reumatica). Malattia onco-ematologica Le artralgie in corso d'infezioni virali sono entit abbastanza frequenti in et pediatrica e incidono maggiormente rispetto alle artriti. Gli agenti eziologici pi spesso coinvolti sono: - Parvovirus B19: interessamento delle grandi articolazioni, soprattutto degli arti inferiori, con dolore intenso e tumefazione, e risoluzione in un mese;. - Virus della rosolia: artrite simmetrica di grandi e piccole articolazioni spesso associata a tenosinovite, che compare dopo una settimana dall'esantema e si risolve entro 2 settimane;. - EBV: artrite simmetrica di grandi e piccole articolazioni arisoluzione in pochi giorni.

10 Costituisce una complicanza rara dell'infezione. Le artralgia sono generalmente migranti, di breve durata e responsive a FANS. La fibromialgia capitolo delle artralgie di natura funzionale o psicosomatica. Colpisce soprattutto le adolescenti. Clinica: dolore e/o dolenzia diffusi a livello muscolo-scheletrico. Diagnosi:clinica. Presenza di dolorabilit elettiva a livello di alcuni specifici punti del corpo detti tender points : per porre diagnosi necessario che la palpazione susciti dolore su 11 dei 18 punti. Insieme alla fibromialgia, tra i dolori di natura psicosomatica rientrano l'algodistrofia riflessa e i dolori di crescita. Questi ultimi sono una condizione caratterizzata da dolori intermittenti, in genere ad insorgenza notturna, localizzati prevalentemente a carico degli arti inferiori (polpacci, superficie anteriore delle cosce, faccia anteriore delle ginocchia), solitamente bilaterali.