Transcription of UOC Medicina Legale Patenti Speciali - aslromab.it
1 UOC Medicina Legale Patenti Speciali _L_ sottoscritt_ _____ nat__a_____Nazione_____il___/___/_____ Residente in _____ Via/Piazza _____ CAP _____ Codice Fiscale _____ chiede di essere sottoposto a visita medica. Tipo Patente: Patenti Normali Patenti Normali di categoria Superiore AM | A | AB | B | BL | AK | BK | BE | C | CE | D | DE | Patenti Speciali AS | ASBS | BS | BLV1 | BLSO | BSNO | F Tipologia della prenotazione Conseguimento | Conseguimento per revoca | Declassamento o Riclassificazione | Duplicato patente (solo per Deterioramento) | Revisione patente con provvedimento del prefetto: ( Art. 186 e/o ) | Revisione patente con provvedimento della MCTC (Art.)
2 119 ) | Rinnovo o conferma validit Patologie o Motivo Psichiatriche (Neurologiche ed epilessia) Cardiopatie (Ipertensione) Diabetiche Oncologiche Endocrine Ematologiche Oculari e Visive Art. 322 Dismetaboliche Urologiche Otorino (Uditive) Art. 326 Del Linguaggio Ultra Ottantenni con patologie Motorie Deterioramento Motorie, Art. 119 provvedimento MCTC di sospensione (portatore di minorazioni anatomiche (amputazioni) o deficit funzionale, paresi) Abuso di sostanze alcoliche e abuso di sostanza stupefacenti , con provvedimento del prefetto Abuso di sostanze alcoliche provvedimento prefettizio di sospensione Abuso di sostanze stupefacenti provvedimento prefettizio di sospensione Nessuna patologia : Se la patente stata Ritirata/Revisionata riempire il modello verificando la motivazione riportata sul provvedimento in suo possesso.
3 La prenotazione pu essere effettuata, anche da persone diverse dall interessato. Il pagamento della prestazione, deve essere effettuato all atto della prenotazione. Allegare fotocopia del documento e del codice fiscale dell interessato. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, ANCHE SENSIBILI Il sottoscritto, consapevole che il trattamento potr riguardare sia i dati personali che sensibili (ex art. 4. , lett. B) e d) del Decreto Legislativo n. 196/2003 presta il proprio consenso al fine dello svolgimento delle operazioni indicate nell informativa di cui sopra. data / / Firma_____ Data Il Richiedente / / _____ Medilife Business Services Mod.
4 5335 Modulo di Prenotazione per la Commissione Medica Locale
