URSPRUNGSZEUGNIS - ACT

1 1 Absender- Consignor - Exp diteur-Expedidor2 Empf nger- Consignee - Destinataire - Destinatario4 Angaben ber die Bef rderung - means of transport - exp dition - expedici n6 Laufende Nummer; Zeichen, Nummern, Anzahl und Art der Packst cke; WarenbezeichnungItem number; marks, numbers, number and kind of packages; description of goodsN o odre; marques, num ros, nombre et nature des colis; d signation des marchandisesN de orden; marcas, numeraci n, n mero y naturaleza de los bultos; descripci n de las mercancias8 DIE UNTERZEICHNENDE STELLE BESCHEINIGT, DASS DIE OBEN BEZEICHNETEN WAREN IHREN URSPRUNG IN DEM IN FELD 3 GENANNTEN LAND HABENThe undersigned authority certifies that the goods described above originate in the country shown in box 3 / L autorit soussign e certifie que les marchandises d sign es ci-dessussont originaires du pays figurant dans la case No.

2 3 / La autoridad infrascrita certifica que las mercancias abajo mencionadas son originarias del pais que figura en la casilla no. 3 Ort und Datum der Ausstellung; Bezeichnung, Unterschrift und Stempel der zust ndigen Stelle /Place and date of issue; name signature and stamp of competentauthority / Lieu et date de delivrance; designation, signature et cachet de l autorit competente / Lugar y fecha de expedici n, designaci n, firma y sello de la autoridad competente7 MengeQuantityQuantit Cantidad3 Ursprungsland- country of origin - Pays d origine Pais de origen5 Bemerkungen- remarks - observations - observacionesLORIGINALEUROP ISCHE GEMEINSCHAFTEUROPEAN COMMUNITY - COMMUNAUTE EUROPEENNE -COMUNIDAD EUROPEAURSPRUNGSZEUGNISCERTIFICATE OF ORIGIN - CERTIFICAT D ORIGINE -CERTIFICADO DE ORIGENRef.

3 IH-15/94 Wirtschaftskammer sterreich