Utilidad pronóstica de la escala neurológica para ...

1 343 Medicina Interna de M xico Volumen 27, n m. 4, julio-agosto 2011 Utilidad pron stica de la escala neurol gica para evaluaci n de la enfermedad vascular cerebralOscar Casta eda S nchez,* Sergio Figueroa sauceda ,** Vianey Aguilar Zepeda**reSUMenantecedentes: la enfermedad vascular cerebral es un problema de salud mundial y la primera causa de incapacidad y segunda de demencia en adultos. objetivo: evaluar la Utilidad pron stica de la escala de NIH en pacientes con enfermedad vascular cerebral isqu mica que ingresan al servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades n mero 2 de la Unidad M dica de Alta Especialidad 167 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Material y m todo: estudio de cohorte realizado en el a o 2005 en adultos con diagn stico tomogr fico de enfermedad vascular cerebral isqu mica con evoluci n menor de 72 h. Variables: edad, sexo, diagn stico radiol gico, diabetes, supervivencia y pron stico seg n la escala NIH. An lisis: medidas de tendencia central y dispersi n, m todo de Kaplan-Meier y regresi n de Cox.

2 Resultados: se incluyeron 55 pacientes, de ellos, 30 eran hombres; edad promedio a os. Buen pron stico en 45. Tiempo de supervivencia 177 20 d as para buen pron stico y 59 19 para mal pron stico (p = ). La valoraci n global de la escala NIH fue significativa (p = ). Conclusi n: se demuestra que la escala NIH no fue til para la evaluaci n pron stica del paciente con enfermedad vascular cerebral de esta poblaci n. La puntuaci n obtenida es m s alta que la de otros pa ses y, el promedio de edad de presentaci n de la enfermedad, es m s tard o (74 a os). La mortalidad en los primeros 90 d as es menor y el tiempo de supervivencia, aun en los de mal pron stico, clave: enfermedad vascular cerebral, pron stico, : The stroke it is a problem of world health, being the first cause of inability and second of dementia in adults. objective: To evaluate the utility predicts of the health stroke scale (NIH) in patients that enter to the service of internal medicine of the Hospital of Specialties of the UMAE 167.

3 Patients and methods: A cohort study was carried out in the 2005, including adults with radiological diagnosis of acute stroke with evolution smaller than 72 hrs. Variables: age, sex, radiological diagnosis, diabetes, outcome and prognosis according to NIH. Analysis: measures of central tendency and variance, method of Kaplan-Meier and regression of Cox. results: We included 55 patients, 30 men; median age + years. Good I predict in 45; being presented 28 deaths. Time outcome 177 +20 days to good prognosis and 59+19 days to bad prognosis (p = ). The global appaisement of the NIH was significant (p = ). Conclusion: The results suggests that the NIH is not useful for the valuation it predicts of the patient with this population s stroke, the obtained punctuation is higher than that of other countries and the average of age of presentation of the stroke is later (74 years). The mortality in the first 90 days is smaller and the time outcome still in those of bad prognosis, words: Stroke, predict, culo originalMed Int Mex 2011;27(4):343-348* M dico familiar, jefe del Departamento Cl nico, Unidad de Medicina Familiar n mero 1.

4 ** M dico internista, jefe del Departamento Cl nico del servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades n mero 2, Unidad M dica de Alta Especialidad n mero 167.** Residente de Medicina interna, Hospital de Especialidades n mero 2, Unidad M dica de Alta Especialidad n mero 167. IMSS, Ciudad Obreg n, : Dr. scar Casta eda S nchez. Islas Gal pagos 932, entre Isla Capri y Playa de Mayorca, Fraccionamiento Ala-meda, C corit, Cajeme 85219, Sonora. Correo electr nico: Recibido: febrero 2011. Aceptado: junio art culo debe citarse como: Casta eda-S nchez O, Figueroa- sauceda S, Aguilar-Zepeda V. Utilidad pron stica de la escala neurol gica para evaluaci n de la enfermedad vascular cerebral. Med Int Mex 2011;27(4) Interna de M xico Volumen 27, n m. 4, julio-agosto 2011344 Casta eda-S nchez O y enfermedad vascular cerebral representa la terce-ra causa de muerte, la primera de incapacidad en adultos y la segunda de demencia a nivel mundial. En M xico es la quinta causa de muerte y la primera de hospitalizaci n por causas neurol ha incrementado la frecuencia de enfermedades circulatorias de a entre los a os 1945 y 1995; entre stas, en 1991 la enfermedad vascular cerebral ocup el sexto lugar y la edad promedio de muerte fue de 53 a os, que gener 123,282 a os de vida potencial perdidos.

5 Para 1993, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) constituy la cuarta causa de mortalidad general, fue responsable de m s de 50% de los padecimientos neurol -gicos atendidos en los hospitales generales. La Secretar a de Salud estima que para una poblaci n total de casi 100 millones de habitantes en el a o 1998, su incidencia fue de casos por cada 100,000 habitantes. En ese mismo a o fue la s ptima causa de muerte en hombres y la cuarta en ,3 Las mujeres, al tener mayor longevidad, tienen mayor n mero de casos, sobre todo entre la sexta y novena d -cadas de la vida. En los hombres, la incidencia es mayor entre la tercera y sexta d cadas de la como la enfermedad cr nica m s discapa-citante, la enfermedad vascular cerebral no s lo afecta al individuo, sino a su familia y a la sociedad. Conforme la poblaci n envejece, m s personas la padecen y m s superviven a la fase recurrencia de enfermedad vascular cerebral es de 5 a 15% durante el primer a o y hasta 40% a los cinco a os; en tanto, la mortalidad durante el evento agudo es de 25 a 30%, durante el primer a o de 15 a 25% y a los cinco a os hasta de 60%, disminuyendo en forma notable la esperanza de vida.

6 Entre 25 y 40% de los supervivientes permanece con secuelas que llevan a la dependencia par-cial o total y se estima que hasta 30% padecer n demencia en los meses , se han documentado factores de riesgo para mor-talidad a tres a os despu s del evento agudo isqu mico, como: la edad, tipo de enfermedad vascular cerebral, severidad del evento vascular cerebral, diabetes mellitus y enfermedad ello, como resultado de ensayos cl nicos se han desarrollado escalas de enfermedad vascular cerebral y su existencia refleja la heterogeneidad de los pacientes y la atenci n en las dificultades en la fiabilidad para valorar la recuperaci n con respecto a la discapacidad o el d ficit neurol gico. Desde la introducci n de la escala de Ma-thew, en 1972, ha habido un incremento en el n mero de escalas para cuantificar el grado del d ficit neurol gico, realizadas por una amplia variedad de razones: monitoreo del estatus neurol gico valorando su deterioro, as como para ajustar o determinar la recuperaci n final de acuerdo con la severidad inicial del febrero de 2004 se public , en la revista Neurology, como parte de un estudio alem n (German Stroke Study Collaboration), la escala neurol gica para la evaluaci n de la enfermedad vascular cerebral (National Instites of Health Stroke Scale NIH-SS) como modelo predictor externo de supervivencia en pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda isqu mica,9 la que en otro estudio determin que la evoluci n en el curso temprano del d fi-cit neurol gico es dependiente de la severidad La recuperaci n temprana tambi n se fundamenta de acuerdo con el valor inicial del puntaje de la NIHSS, incluso con puntos mayores de 7.

7 Esos hallazgos tienen un significa-do cl nico importante en la designaci n y estratificaci n del paciente para incluirlo en protocolos de tratamiento con respecto a la evaluaci n inicial y en futuros ensayos cl estudios cl nicos de enfermedad vascular cerebral se han incrementado en los ltimos 10 a os; sin embargo, el impacto de los factores pron sticos de recuperaci n despu s de la enfermedad vascular cerebral aguda a n permanecen poco claros. La edad se ha documentado como modelo predictor de mortalidad, ya que se ha asociado la supervivencia con menor l mite de edad (menor a 65 a os, relativamente comparado con la mayor a de estu-dios). Tambi n se ha asociado con fiebre en las primeras 72 horas, como se ha documentado en un estudio alem n. No obstante, es el nico estudio en que se han aplicado modelos predictores de supervivencia, considerando que s lo son aplicables a su poblaci n. Para esto recomiendan la realizaci n o seguimiento de cohortes con las mismas variables para obtener en el futuro validez y modelos predictores de obstante, en nuestro pa s son pocos los estudios y las escalas pron sticas analizadas.

8 Por eso, este trabajo tiene como prop sito evaluar la Utilidad pron stica de la escala de NIH en pacientes con evento vascular cerebral isqu mico que ingresan al servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades n mero 2 de la UMAE Interna de M xico Volumen 27, n m. 4, julio-agosto 2011 Utilidad pron stica de la escala neurol gica para evaluaci n de la enfermedad vascular cerebralMaterIal Y M todoEstudio de cohorte realizado en el Hospital de Especialidades n mero 2 de la Unidad M dica de Alta Especialidad 167 del IMSS, en Ciudad Obreg n, Sonora, en el periodo de enero a septiembre de 2005. Se incluyeron pacientes mayores de 18 a os, con diagn stico de EVC isqu mico agudo, confirmado con tomograf a simple de cr neo y con evoluci n de 72 ho-ras o menos que ingresaron al servicio de medicina interna. Se excluyeron quienes ten an EVC de tipo hemorr gico, hemorragia subaracnoidea, tumores malignos o benignos cerebrales, estados de hipercoagulabilidad primarios o se-cundarios, eventos vasculares isqu micos previos, isquemia cerebral transitoria y d ficit isqu mico neurol gico irreversi-ble.

9 Su elecci n fue no probabil stica por casos todos los pacientes que ingresaron durante el periodo de estudio y cumplieron con los criterios de selecci n, se les aplic la escala de NIH, que eval a el pron stico de supervivencia, con sensibilidad de 70%, especificidad de 90% y valor predictivo positivo de 82%. Se calific como bueno cuando se reun an menos de 22 puntos y malo de 22 puntos en adelante. 9,12,13 Las variables a analizar fueron: edad, sexo, diagn stico radiol gico, diabetes, tiempo de supervivencia y pron s-tico seg n la escala de an lisis de los resultados se realiz con frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, medidas de ten-dencia central y desviaci n est ndar para las cuantitativas param tricas y mediana, rangos y percentilas para las no param tricas. El tiempo de supervivencia se obtuvo con la aplicaci n del m todo de Kaplan-Meier y la asociaci n de la escala de NIH con el tiempo de supervivencia a trav s del an lisis de regresi n de incluyeron 55 pacientes con diagn stico de EVC, 30 ( ) hombres y 25 ( ) mujeres; los l mites de edad fueron 50 y 95 a os, con un promedio de a os.

10 Doce ( ) eran diab ticos; en 46 ( ) el tipo de evento fue aterotromb tico y en 9 ( ) cardioemb la Figura 1, de acuerdo con la escala neurol gica se aprecia que en 47 ( ) pacientes el pron stico fue bueno y en 8 ( ) el periodo de estudio, el n mero de defunciones fue de 28 ( ), todas relacionadas con la enfermedad; 13 ( ) en hombres y 15 en mujeres ( ). De stas 22 ( ) fueron por EVC aterotromb tica y 6 ( ) cardioemb tiempo promedio de supervivencia global fue de d as (Figura 2); para la poblaci n con buen pron stico fue de 177 20 d as y para la de mal pron s-tico de 59 19 d as, con una diferencia significativa (p = ). A 30 d as, el tiempo de supervivencia fue de 77 vs 40%, a los 90 de 63 vs 26% y a los 180 de 42 vs , respectivamente, para la poblaci n con pron stico bueno y malo (Figura 3).La valoraci n global del modelo de regresi n de Cox arroj un valor de p = , lo que indica que, al menos, una de las covariables es til como factor pron stico de supervivencia.