Vademecum del cardiologo di guardia - Aracne …

1 Vademecumdel cardiologo di guardiaProtocolli diagnostico-terapeuticia cura diFabio Bellotto e Gianfranco BujaPresentazione del Prof. Sabino Iliceto Copyright MMIXARACNE editrice Raffaele Garofalo, 133 A/B00173 Roma(06) 93781065 ISBN978 88 548 2645 8I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,di riproduzione e di adattamento anche parziale,con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i sono assolutamente consentite le fotocopiesenza il permesso scritto dell edizione: giugno 2009 7 IndiceCapitolo 1 La gestione delle aritmie p. 13di Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua1. Fibrillazione atriale p. 132. Flutter atriale p. 183. Tachicardie sopraventricolari p. 184. Tachicardie ventricolari p. 215. Arresto cardiaco senza polso p. 256. Bradiaritmie p. 29 Capitolo 2 La gestione delle sindromi coronariche acute p. 33di Luciano Babuin, Luisa Cacciavillani e Armando Marzari 1.

2 Sindromi coronariche acute con sopraslivellamento del tratto ST p. 342. Sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST p. 42 Capitolo 3 La gestione di altre emergenze cardiologiche p. 47di Fabio Bellotto ed Enrico Favaretto 1. Scompenso cardiaco refrattario p. 472. Shock anafilattico p. 483. Tamponamento cardiaco p. 504. Pericarditi p. 51 Indice85. Endocarditi infettive e profilassi p. 546. Disionie p. 597. Preparazione al mezzo di contrasto in caso di allergia o di insufficienza renale p. 69 Capitolo 4 La gestione delle emergenze anestesiologiche p. 71di Raffaele Bonato e Fabio Bellotto1. Elementi di fisiologia p. 712. Analgesia e sedazione p. 723. Reazioni allergiche a farmaci p. 844. Valutazione neurologica p. 855. Assistenza respiratoria p. 876. Disordini dell equilibrio acido base p. 907. Trasfusioni p.

3 948. Nutrizione parenterale p. 96 Capitolo 5 Valutazione cardiologica preoperatoria p. 99di Leonida Compostella e Tiziana SetzuCapitolo 6 La gestione delle emergenze metaboliche p. 121di Angelo Avogaro ed Enrico Favaretto1. Chetoacidosi p. 1212. Coma iperglicemico iperosmolare p. 1273. Coma ipoglicemico p. 1284. Acidosi lattica p. 1305. Gestione del paziente diabetico con IMA p. 1326. Farmaci antidiabetici p. 137 Indice9 Capitolo 7 La gestione delle emergenze nefrologiche p. 139di Agostino Naso1. Insufficienza renale cronica: come definirla e perch p. 1392. Nefropatia da mezzo di contrasto: definizione e prevenzione p. 1413. Dialisi profilattica p. 1424. Edema refrattario e scompenso cardiaco p. 1425. Ultrafiltrazione p. 144 Capitolo 8 La gestione delle emergenze emocoagulative p. 147di Vittorio Pengo1. Prevenzione del tromboembolismo venoso p.

4 1472. Diagnosi e terapia dell embolia polmonare p. 1483. Anticoagulazione orale p. 1504. Sostituzione anticoagulante orale con eparine p. 160 Capitolo 9 I principali farmaci nelle emergenze cardiovascolari p. 165di Fabio Bellotto, Leonida Compostella ed Enrico Favaretto1. Antiaritmici p. 1692. Inotropi p. 1873. Betabloccanti p. 1934. Nitrati p. 1965. Calcio antagonisti p. 1986. Trombolitici p. 2027. Antiaggreganti piastrinici p. 2058. Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa p. 2059. Anticoagulanti p. 21210. Diuretici p. 21511. Altri anti ipertensivi p. 215 Indice10 Capitolo 10 Indicazioni e controindicazioni alla riabilitazione cardiologicadi Leonida Compostella e Tiziana Setzu p. 219 Appendice Livelli di evidenza p. 225 Lista delle abbreviazioni p. 22711 Presentazione per me motivo di grande soddisfazione presentare questo libro, curato da Fabio Bellotto e Gianfranco Buja, al quale hanno collabora-to altri validissimi colleghi della Clinica da me diretta e di altre Istitu-zioni con le quali collaboriamo da anni al Policlinico di frutto della loro esperienza, maturata nei molti giorni e notti trascorsi al letto del malato, in pronto soccorso, in unit coronarica, in cardiochirurgia, nelle rianimazioni e nelle varie divisioni dov erano chiamati a consulto.

5 Tanto impegno stato arricchito dalla produttiva collaborazione con diverse generazioni di giovani medici, specializ-zandi in cardiologia, fonte di reciproco arricchimento professionale. L empatia cresciuta giorno per giorno tra uomini e donne, diversi per et ma accomunati dal medesimo entusiasmo e dal medesimo rigore morale e scientifico, alle radici di questo libro e del nostro essere, al contempo, medici e docenti. Il Vademecum del cardiologo di guardia , che esprime ed esalta il de-cennale impegno professionale e didattico di ciascun autore, stato concepito come un sussidio di immediata comprensione ed utilizzo, consentendo di approntare rapidamente la pi opportuna terapia con la necessaria precisione pur senza perdere una veduta d insieme sulla gestione delle emergenze cardiologiche nel loro complesso. Ogni auto-re , infatti, parte di un gruppo omogeneo di professionisti, coeso per retroterra culturale e per condivisione di protocolli e di valori, che bene esprime lo stato attuale dell arte in tema di cardiologia e di farmacologia clinica sia sul piano assistenziale che nella ricerca colleghi, oltre ai cardiologi formati ed in formazione, potran-no trarre grande vantaggio dall utilizzo pratico di questo manuale al quale auguro la pi ampia attenzione e diffusione: internisti, anestesi-Presentazione12sti, cardiochirurghi, medici di medicina d urgenza e quanti si trovas-sero a dover prendere rapide decisioni senza disporre dell assistenza di uno specialista in cardiologia.

6 Agli autori auguro di cuore tutto il successo che meritano come medici e come Sabino IlicetoDirettore della Clinica CardiologicaDirettore della prima Scuola di Specialit in CardiologiaDipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari dell Universit degli studi di Padova13 Capitolo 1La gestione delle aritmieGianfranco Buja e Michela Bevilacqua1. Fibrillazione atrialeControllo della : Il controllo della frequenza ventricolare indicato in fase acuta soprattutto se l alta frequenza ventricolare responsabile di in-stabilit emodinamica e in cronico per ridurre la sensazione di cardio-palmo ed evitare la comparsa di tachicardiomiopatia. Rimane fonda-mentale, in ogni caso, correggere i fattori scatenanti o favorenti una frequenza cardiaca elevata (febbre, ipertiroidismo, anemia, ipovolemia, BPCO).Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua14In acuto In cronico Esmololo bolo 0,5 mg/kg/min ev in 1 min seguito da 60 200 g/kg/minMetoprololo (bolo 2,5 5 mg ev in 2 min fino a 3 dosi).

7 Metoprololo (25 100 mg x 2 /die)Propranololo (0,15 mg/kg ev)Propranololo (80 240 mg die)Diltiazem (bolo 0,25 mg/Kg ev in 2 min. seguiti da infusione 5 15 mg/h ev.)Diltiazem (120 360 mg/die in dosi frazionate)Verapamil (bolo 0,075 0,15 mg/Kg ev in 2 min; poi stop)Verapamil (120 360 mg/die in dosi frazionate)Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5 1 mg /min ev.)Amiodarone (200 mg/die)Digossina (0,25 mg ev/2 ore fino a 1,5 mg in 60 , poi 0,125 0,375 mg ev o x os /die)Digossina (0,125 0,375 mg/die) : il Ca antagonista e il B bloccante pos sono essere impiegati indifferentemente a seconda dell esperienza personale in assenza di scompenso cardiaco o altre controindicazioni maggiori (ipotensio ne). Si preferisce il calcio antagonista se BPCO, il betabloccante se ipertiroi dismo. Se disponibile impiegare come B bloccante Esmololo (Brevibloc , ad emivita breve).

8 Si preferisce l amiodarone o la digitale in presenza di scompenso cardiaco o fun zione ventricolare depressa. Considerare ablate and pace solo in casi re frattari alla terapia medica in soggetti con et superiore a 75 1. La gestione delle aritmie15 Controllo del ritmoCardioversione farmacologicaCardioversione elettrica75 J con shock bifasico se il pz pesa < 75 Kg; > 100 J se pesa > 75 Kg. Se monofasico 200 J, ma minor successo. Flecainide (1,5 3 mg/kg in 10 20 o 200 300 mg x os) (Classe I) Propafenone (1,5 2 mg/kg in 10 20 o 600 mg x os) (Classe I) Amiodarone (150 mg in 10 min seguiti da 0,5 1 mg /min ev) (solitamente per un paziente di peso medio si fa un infusione con 6 ff da 150 mg in 50 cc di glucosata a 2 cc/h) (Classe II a) Pill in the pocket (con propafenone/flecainide) (Classe II a) Ibutilide (1 mg 10 ripetibile una II volta) (Con monitorizzazione per 4 ore) (Classe I).

9 Ottimo per facilitare la Cardioversione elettrica. Dofetilide* (125 500 mg 2 volte al d per os a seconda della clearance creatinina). (*=disponibile in Italia solo su richiesta speciale secondo protocollo Pfizer). Chinidina (0,75 1,5 gr/6 12 ore x os) o Disopiramide (400 750 mg) (Classe II b) in casi selezionati di pazienti con FA vago dipendente. Richiedono ricovero e monitoraggio ECG del paziente almeno per i primi 4 5 giorni dall inizio della terapia con controllo del QT, della ionemia e della Frequenza di Classe I: Indicata se FA ad alta freq. ventricolare non responsiva ai farmaci, in pazienti con IMA, angina, ipotensione o scompenso in corso FA preeccitata (WPW) ad alta FC o con instabilit emodinamica FA senza instabilit emodinamica ma con sintomi intollerabiliIndicazione di Classe II a: Per restaurare il RS, come strategia a lungo termineIndicazione di Classe III: Frequenti CVE in pazienti con brevi periodi di RS Intossicazione digitalica o ipokaliemiaIl pretrattamento farmacologico (con amiodarone, flecainide, ibutilide, propafenone, sotalolo) in indicazione di Classe II aProfilassi anticoagulanteIndicazione di Classe I: Se dopo 48 ore o in caso non sia possibile ricostruire precisamente l esordio dell aritmia: terapia anticoagulante orale (TAO) in range (INR tra 2 e 3) per almeno 3 settimane Se dopo 48 ore, ma con instabilit emodinamica.

10 Eparina (bolo + infusione fino a raggiungere un PT 1,5 2 volte quello normale). Se insorta entro le 48 ore e instabilit emodinamica: Non obbligatoria la terapia anticoagulanteIndicazione di Classe II a: Se entro 48 ore, senza instabilit emodinamica: Si pu valutare la necessit dell anticoagulazione a seconda del rischio embolico. Se dopo le 48 h, si pu eseguire un TEE (ecocardio transesofageo): Se TEE negativo: Cardioversione elettrica dopo bolo di eparina seguita da infusione fino a raggiungere un PT 1,5 2 volte quello normale. Se TEE positivo per presenza di trombo, TAO per 3 settimane e poi : In tutti i casi la cardioversione elettrica se efficace seguita da TAO per almeno 4 settimane!Gianfranco Buja e Michela Bevilacqua16 Per mantenere il ritmo sinusale (terapia orale): Flecainide 200 300 mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IV-Sin, QRS largo; Propafenone 450 900 mg/die in assenza di cardiopatia ischemica, IVSin, QRS largo; Sotalolo 160 320 mg/die.