Vahinkoilmoitus liikenne- ja autovahingosta

1 VAHINKOILMOITUSLIIKENNE- JA autovahingosta AUTOVAKUUTUSYHTI IDEN HYV KSYM LOMAKEOMA AJONEUVO (nro 1)NimiHenkil tunnusPuhelin koti/ty KULJET-TAJAO sallisten ajoneuvojenlukum r ..VIERAS AJONEUVO (nro 2)NimiPuhelin koti/ty Henkil tunnusOsoitePostinumero ja -toimipaikka + s hk postiosoiteAjokortti1 onEnsimm isen ajokortinmy nt misp iv .. / .. ja -toimipaikka + s hk postiosoiteAjokortti1 on2 eiHALTIJANimiHenkil -/y-tunnusPuhelin koti/ty NimiHenkil -/y-tunnusPuhelin koti/ty PER -VAUNUAJO-NEUVO-VAURIOTPANKKI -YHTEYSR ekisteritunnusK ytettiink per vaunua1 kyll 2 eiLiikennevakuutusyhti Autovakuutusyhti Merkitse tummentaen vauriokohdat tarkastuksesta on sovittavavakuutusyhti n kanssa ennen korvaus maksetaan (nimi)RekisteritunnusK ytettiink per vaunua1 kyll 2 eiLiikennevakuutusyhti Autovakuutusyhti Pankki ja tilinumeroMerkitse tummentaen vauriokohdat tarkastuksesta on sovittavavakuutusyhti n kanssa ennen ja -toimipaikkaOsoitePostinumero ja -toimipaikkaOMIS-TAJANimiNimiHenkil -/y-tunnusPuhelin koti/ty Henkil -/y-tunnusPuhelin koti/ty Liikennevakuutusyhti Autovakuutusyhti Liikennevakuutusyhti Autovakuutusyhti Leasing-ajoneuvo1 on2 eiTy suhdeajoneuvo1 on2 eiLeasing-ajoneuvo1 on2 eiTy suhdeajoneuvo1 on2 eiEnsimm inenk ytt (henkil auto tms.)

2 RekisteritunnusRekisteritunnusLaatu (henkil auto tms.)HENKIL VAHINGOTVAHIN-GON-K RSI-NEETOMASSA kuolluttaNimiHenkil tunnusPuhelin koti/ty OsoitePostinumero ja -toimipaikkaVammojen laatu1 vammat lievi 2 vammat vaikeita3 kuollutVahingonk rsinytoli ajoneuvossanro ..1 kuljettaja2 matkustaja etuistuimella3 matkustaja muualla4 ei ajoneuvossaVahinko sattui1 ty ss 2 ty matkalla3 koulumatkalla4 vapaa-aikanaK yt useampia lomakkeita, jos osallisia ajoneuvoja tai henkil vahingon k rsineit on enemm n kuin kuolluttaAJONEUVOJEN kuolluttaNimiHenkil tunnusPuhelin koti/ty OsoitePostinumero ja -toimipaikkaVahingonk rsinytoli ajoneuvossanro ..1 kuljettaja2 matkustaja etuistuimella3 matkustaja muualla4 ei ajoneuvossaVahinko sattui1 ty ss 2 ty matkalla3 koulumatkalla4 vapaa-aikanaVammojen laatu1 vammat lievi 2 vammat vaikeita3 kuollutMerkki ja malliMerkki ja malli2 ei106/07 ja merkitsekadut ja tiet nimineenajoneuvojen sijaintivahinkohetkell tulosuunnat nuolellaliikennemerkit OmaVierasajoneuvoajoneuvo 1 2 PIIRROSVAHINKO-PAIKALTAV ahinkop iv.

3 / .. klo ..MITENVAHINKOTAPAHTUIAIKA,PAIKKAJA OLO-SUHTEETALKO-HOLIT arkka vahinkopaikka (risteys, katuosoite, paikan nimi jne.)Viikonp iv Tien pinta1 paljas, kuiva2 paljas, m rk 3 luminen tai j inenSYYL-LISYYSO liko joku vahinkotapahtumaan osallistuneista alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alainen?kyll eiKuka?Tapahtumapaikka1 rautatien tasoristeys2 yksityistien tai -alueen liittym 3 etuajo-oikeutettu risteys4 tasa-arvoinen risteys5 silta6 kaarre7 suora tie8 pys , tori, pihahuoltoasema tai vastaava9 muu alueMy nt k h n syyllisyytens ?kyll eiLiikennevalot1 ei valoja2 valot ohjasivat3 valot eiv t ohjanneetNopeusrajoitus vahinkoalueellaoma ajoneuvovieras numerooma ajoneuvovieras ajoneuvoVahingon sattumiskuntaTapahtuiko vahinkotaajama-alueella?1 kyll 2 eiKuka on mielest nne syyllinen vahinkoon?Nopeus ennen vahingon sattumistaoma ajoneuvovieras p iv nvalo2 h m r 3 pime , tie valaistu4 pime , tie valaisematonOnko poliisitutkinta suoritettu?

4 OneiPOLIISI-TUTKINTAP ostinumero ja -toimipaikkaPostinumero ja -toimipaikkaTODIS-TAJATO soiteOsoiteNimiPuhelin koti/ty Puhelin koti/ty NimiTien katu tai vastaava2 moottoritie3 valtatie4 muu yleinen tie5 yksityistie6 muu tie tai alueK vik poliisi paikalla?kyll eiVakuutuksenottajan allekirjoitus ja nimenselvennysKuljettajan allekirjoitus ja nimenselvennysPaikkaALLE-KIRJOI-TUKSETP iv ys/PaikkaP iv ys/Luovutamme ilmoitettuja vahinkoja koskevia tietoja vakuutuslaitosten yhteiseen tietoj rjestelm n. Tarkistamme korvausk sittelyn yhteydess , mit vahinkoja muille vakuutus-laitoksille on ilmoitettu. Tietoja k ytet n vain vakuutusrikollisuuden torjumiseksi.