Viernes 5 de febrero de 2016 Escuela monográfica ... - AEPap

1 Viernes 5 de febrero de 2016 Escuela monogr fica: Neurolog aModeradores:Adoraci n Bejarano L pezPediatra. CS General Fanjul. Madrid. Vocal de la Olivares OrtizPediatra. Hospital Universitario de Torrej n. Torrej n de Ardoz. Madrid. Vocal de Docencia de la :n Desarrollo psicomotor y signos de alarma Mar a Asunci n Garc a P rez Neuropediatr a. Hospital Universitario Fundaci n Alcorc n. Trastorno del espectro autista Carlos Carrasc n Carabantes Psic logo sanitario. Equipo T cnico Autismo Arag n. Gabinete privado. Movimientos parox sticos no epil pticos Miguel ngel Mart nez Granero Neuropediatr a. Hospital Universitario Fundaci n Alcorc n. Cefaleas Jes s Eiris Pu al Servicio de Neuropediatr a. Facultad de Medicina. Santiago de disponibles en C mo citar este art culo?Garc a P rez MA, Mart nez Granero MA. Desarrollo piscomotor y signos de alarma. En: AEPap (ed.). Curso de Actualizaci n Pediatr a 2016 . Madrid: L a Ediciones ; 2016 .

2 P. desarrollo psicomotor es la adquisici n progresiva de habilida-des funcionales en el ni o, reflejo de la maduraci n de las estruc-turas del sistema nervioso central que las sustentan. Es necesario que los pediatras de Atenci n Primaria conozcan la evoluci n normal de dicho desarrollo, sus l mites y las posibilidades diagn s-ticas ante signos de anormalidad. Se debe mantener la vigilancia en cada una de las revisiones del ni o, y cualquier preocupaci n debe conducir a aplicar un test objetivo que lo ratifique, en cuyo caso se proceder a la derivaci n para un diagn stico y tratamien-to precoz. INTRODUCCI NEl desarrollo psicomotor (DPM) es un proceso continuo que va de la concepci n a la madurez, con una secuencia similar en todos los ni os, pero con un ritmo variable. Mediante este proceso el ni o adquiere habilidades en distintas reas: lenguaje, motora, manipulativa y social, que le permiten una progresiva independencia y adaptaci n al medio.

3 El DPM depende de la maduraci n correcta del sistema nervioso central (SNC), de los rganos de los sentidos y de un entorno psicoafectivo adecuado y estable1, psicomotor y signos de alarmaMar a Asunci n Garc a P rezNeuropediatr a. Hospital Universitario Fundaci n Alcorc n. ngel Mart nez GraneroNeuropediatr a. Hospital Universitario Fundaci n Alcorc n. n en PediAtr A82 DESARROLLO PSICOMOTOR Y SIGNOS DE ALARMAEl t rmino DPM se emplea para definir el progreso del ni o en las diferentes reas durante los primeros 2-3 a os de vida, periodo de gran plasticidad y muy sensible a los est mulos externos. Caracter sticas del DPM3,4: n Sigue una direcci n cefalo-caudal y de axial a Hay una diferenciaci n progresiva: de respuestas globales a actos precisos Los reflejos primitivos preceden a los movimientos voluntarios y al desarrollo de las reacciones de Los reflejos primitivos deben desaparecer para que la actividad voluntaria se El tono muscular progresa de un predominio flexor en el RN, a un equilibrio flexo-extensor.

4 La extensi-bilidad de las articulaciones va increment m rgenes de normalidad para las distintas adquisicio-nes del DPM1 (variabilidad intra e interindividual) (Tabla 1). Cuanto m s lejos est un ni o del promedio de edad a la que se adquiere un logro concreto, menos probable es que sea normal . Para la tipificaci n del retraso psicomotor, pre-viamente tenemos que conocer el desarrollo psicomotor normal , la edad media de alcance de los hitos del desarrollo, su variaci n y m rgenes de fundamental que los pediatras de Atenci n Primaria sepan valorar adecuadamente el desarrollo psicomotor desde el periodo neonatal, para una oportuna derivaci n de los casos con sospecha de enfermedad, dado el bene-ficio del diagn stico precoz de los procesos patol gicos para la efectividad del tratamiento temprano (estimulador-rehabilitador en todas sus facetas, y farmacol gico cuando lo haya), adem s de para un correcto consejo gen valoraci n del grado de madurez debe realizarse en funci n de la edad del ni o y tambi n de su edad gesta-cional (restando siempre las semanas de menos en caso de que fuera prematuro).

5 Esta edad corregida la podemos aplicar hasta los 2-3 a os. Los signos de alarma1 en el DPM (en negrita en las ta-blas), son un retraso cronol gico significativo en la apa-rici n de adquisiciones del desarrollo global o de un rea espec fica, para la edad del ni o. Tambi n se debe consi-derar unos signos de alarma la persistencia de patrones que deber an haber desaparecido (ej. reflejos arcaicos), la existencia de signos an malos a cualquier edad (ej. movimientos oculares anormales, asimetr a en la movili-dad) o de signos que son an malos a partir de una edad concreta (por ejemplo, movimientos repetitivos a partir de los 8 meses). Un signo de alarma no presupone la existencia de un problema, pero obliga a un examen y seguimiento5 (Tablas 2-6).DESARROLLO PSICOMOTOR normal A LAS DISTINTAS EDADESEl RN se limita a la coordinaci n de percepciones sen-soriales con conductas motoras simples o automatismos (patrones reflejos de tronco y m dula). Corresponde al Tabla 1.

6 Media y m rgenes de normalidad para algunos logros madurativosFunci nMedia edadMargen normalidadSonrisa4-6 semanas1-8 semanasSost n cef lico3 meses2-4 mesesAcercamiento/prensi n de objeto5 meses4-6 mesesSedestaci n 6-7 meses4-12 mesesAndar sin ayuda13 meses8-18 mesesPalabras con sentido12 meses8-24 mesesFrases21-24 meses10-36 mesesBebe de la taza solo15 meses9-21 mesesSe viste solo3-4 a os33-72 mesesControl de esf nteres de d a2 a os16-48 mesesControl de esf nteres de noche3 a os18-72 meses83 Desarrollo psicomotor y signos de alarmaTabla 2. Lo normal y anormal de 1-3 mesesSeguimiento visual en todas las direccionesAusencia de seguimiento visualSonrisa mim tica social e inicio de la empat aSonrisa pobre o ausenteBalbuceo no imitativoLlanto excesivo, irritabilidad persistenteMotilidad espont nea rica, global, amplia Motilidad anormalDesaparecen automatismos y libera manosTFA persistenteSostiene y mira lo que se pone en sus manosPulgar aducido en mayores de 2 mesesPre-prensi nNo actividad pre-prensoraPostura: pasa de flexoaducci n a flexoabducci nActitud en hiperflexi n o deflexi nSost n cef lico, ladea cabeza Ausencia de sost n cef licoEnderezamiento troncal r pido Hipo o hipertonicidad axialTabla 3.

7 Lo normal y anormal en el segundo trimestreDi logo vocal, balbuceo no imitativo (gorjeo)Empat a pobre, ausencia de gorjeoJuego con su cuerpo: juego dedos, manos a la bocaIndiferencia a su cuerpoPrensi n de ropas: barrido cubital y radialEstereotipiasAproximaci n bimanual al objetoPersiste t nico-flexor asim tricoAlcance del objetoNo alcanza objetos a los 5-6 mesesAstasia-abasia fisiol gicaHiperextensi n EEIIC ontrol muscular axial. Volteos (1. el volteo ventral)Hipoton a cervical y troncalInicio de sedestaci n con cifosis dorsalHiperton a/hiperextensi n troncalParaca das lateralesAusencia de sedestaci n con apoyoLocaliza fuente sonidoNo se orienta a la campanillaTabla 4. Lo normal y anormal en el tercer trimestreEmpat a electivaEmpat a pobre, indiferenciadaPrensi n manual radial e inicio de pinzasAusencia de pinza y prensi nTransferencia contralateral del objetoMala coordinaci n viso-manualInicia juego con juguetes (exploraci n oral, golpea)Permanencia del objeto (lo busca si cae)Balbuceo imitativo, mono-bis labosPersiste gorjeo, sin mono-bis labosSedestaci n s lidaAusencia de sedestaci n sin apoyoAbandona astasia/abasiaHipoton a axialReacciones de paracaidistasPasa a sentado Hiperton a axialBipedestaci n Espasticidad de miembros inferioresDesplazamientos laterales con apoyos, gateoPersistencia de reflejos primariosActuAlizAci n en PediAtr A84estadio sensoriomotor (Piaget).

8 Las sinergias y automa-tismos desaparecen tras los 6 meses de vida, cuando la inhibici n cortical y la actividad motora voluntaria co-mienzan. El reflejo de la marcha desaparece sobre la sexta semana (1-2 meses), la prensi n palmar y la siner-gia t nico flexora de la mano a los 3-4 meses, el reflejo t nico flexor asim trico (TFA) puede ser normal hasta los 3 meses, pero despu s de ya es patol gico, y el re-flejo de Moro empieza a desaparecer a los 2 meses y ha desaparecido a los 4-6 meses que empiezan las reaccio-nes posturales de equilibrio (paraca das) tablas 2-6 recogen lo normal (a la izquierda) y lo anor-mal (a la derecha) en el DPM del ni o hasta los 18 meses. As como en el primer semestre del segundo a o (12-18 meses) el ni o camina, se interesa y acciona; en el segundo semestre el ni o ya juega y comprende. De los 18 a los Tabla 5. Lo normal y anormal en el cuarto trimestreSe alizaci n hacia adelante con ndicePrensi n fina con pinza ndice-pulgar (saca objeto)Permanencia del objeto: sigue objeto m vil, descubre objetoUsa medios: suelta para coger, tira de cinta, usa paloImitaciones (subir brazos, palmas, adi )Relajaci n prensora: introduce objeto en recipientesManipulaci n repetitiva, torpe, asim trica, movimientos involuntariosBalbuceo imitativo preling sticoImita sonidos y fonemas de la lengua maternaAusencia de lenguaje, no repite sonidos que oyeExpresi n de familiaridad Empat a pobre Inicia su car cter y personalidad (oposici n)Observaci n pobre, pasa Bipedestaci n Ausencia de bipedestaci nMarcha independientePresencia de reflejos anormalesTabla 6.

9 Lo normal y anormal de 12 a 18 mesesCausalidad operacional: intenta accionar Manipulaci n torpe, estereotipadaDa en mano, muestra y ofreceEsquemas: empuja, arrastra, transporta, pasa p ginaAusencia de iniciativa y atenci n l bilRelaciones espaciales: apila aros, torre de 2-3 cubosNo construye torre con cubosSabe para qu se utilizan los objetosDesigna en s mismo y designa objetosNo nombra o se ala objetosAcepta, reh sa, abrazaAfectividad pobreRepite acciones ri ndose (causalidad operacional)Lenguaje: 2-10 fonemas (bis labos). No emite ninguna palabraDecodifica 10 palabrasAnda con objetos en las manosAusencia de marcha aut nomaPerfecciona marcha: marcha-stop, se agacha y sigueSortea obst culos. Sube y baja rampas y escalerasNo sube escalones gateando85 Desarrollo psicomotor y signos de alarma24 meses empieza a concebir el espacio con formas y dimensiones, vertical y horizontal (torre 6 cubos, tren de cubos,..). Relaciona el papel y el l piz (hace trazos). Utiliza la taza y la cuchara sin derramar.

10 Presenta ya un pensa-miento representativo-simb lico (un objeto puede repre-sentar a otro en un juego imaginativo). Sube y baja cogido de la baranda o de la mano (muebles, ) y corre. Pasa p ginas de un libro. Designa y despu s denomina (primero objetos y despu s im genes). A los 18 meses tiene abundante jerga y hasta 50 t rminos los 2 a os llega a comprender hasta 500 palabras y frases sencillas de una sola orden. Este es un periodo de palabra-frase : un mismo t rmino tiene m ltiples signi-ficados dependiendo de las situaciones. Conecta dos palabras papa-aqu , se acab . Sigue m s ocupado en actividades y cosas que en personas (que le interesan menos). Un 50% de ni os en esta etapa tienen la latera-lidad establecida y un 40% controla ya esf segundo al tercer a o el ni o se socializa, se comunica y se domestica. Resuelve problemas complejos: hace un puente, dobla papel, dibujo c Afianza la precisi n manipulativa fina: coloca clavijas y pegatinas, mejora la pren-si n del l Tiene equilibrio sobre un pie y sobre las alturas.