VLOGA ZA UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ JAVNIH …

1 VLOGA ZA UVELJAVLJANJE PRAVIC IZ JAVNIH sredstev priimek in imeI. PODATKI O OSEBAH, KI UVELJAVLJAJO PRAVICE IZ JAVNIH SREDSTEV1. VLAGATELJ:.. naslov stalnega prebivali a: ..telefon (neobvezno): .. EM O:SI56 Dav na tevilka in ime osebe, ki se upo teva pri ugotavljanju materialnega polo aja, e izpla ilo vlagatelju ni mogo eSI56 Dav na tevilka: e ste polnoletni dijak ali tudent, ki je poro en, ivi v zunajzakonski skupnosti ali registrirani istospolni partnerski skupnosti, ali ste postali roditelj in skrbite za otroka, star i pa so vas dol ni pre ivljati, navedite tudi: .. EM O:..2. ZAKONEC, ZUNAJZAKONSKI PARTNER ALI PARTNER REGISTRIRANE ISTOSPOLNE PARTNERSKE SKUPNOSTI (v nadaljevanju: zakonec ali partner):3. OTROCI (v vrstnem redu od najstarej ega do najmlaj ega):Zap.

2 InEM ONaziv vzgojno- -izobra evalnega zavoda( e je vklju en v izobra evanje)imeIzobra evalni program vpisujte s tiskanimi rkami. Pred izpolnjevanjem obvezno preberite prilo ena izrazi, zapisani v mo ki spolni slovni ni obliki, so uporabljeni kot nevtralni za mo ke in za prejemno tampiljkonaziv vzgojno-izobra evalnega zavoda ter izobra evalni programnaziv vzgojno-izobra evalnega zavoda ter izobra evalni program ( e je vklju en v izobra evanje)priimek in ime tevilka transakcijskega ra una vlagatelja tevilka transakcijskega ra unaDZS , ZALO NI TVO TISKOVIN Obr. 8,451ulica, hi na t., po tna t. in kraj24. DRUGE OSEBE (pri subvenciji najemnine osebe, ki so navedene v najemni pogodbi in in jih niste navedli e pri to kah 1., 2. ali 3.): II. UVELJAVLJAM NASLEDNJE PRAVICE IZ JAVNIH sredstev (s kri cem ozna ite pravico, ki jo uveljavljate; kjer je rta, navedite, za katero osebo ali osebe uveljavljate pravico; e ni rte, imen ni treba vpisovati) - eprav morate v III.

3 Poglavju izpolniti le nekatera vpra anja, morate v vseh primerih izpolniti celotno IV. poglavje):Otro ki dodatek (v poglavju III. izpolnite to ke a), c), h), i), n), p), r)) Denarno socialno pomo (v poglavju III. izpolnite samo to ke a), b), g), h), i), j), l), m), n), p), r), s) in ))Varstveni dodatek (v poglavju III. izpolnite samo to ke a), b), g), h), i), k), l), n), o), p), r), s) in )):.. Dr avno tipendijo (v poglavju III. izpolnite samo to ke h), i), n), p) in r); izpolniti pa morate tudi Prilogo 2)Subvencijo vrtca (v poglavju III. izpolnite samo to ke f) - e elite uveljavljati tudi druga dejstva in okoli ine, h), i), n), p) in r)):..Subvencijo najemnine (v poglavju III. izpolnite samo to ke d), e), g), h), i), n), p) in r)) e uveljavljate pravico do denarne socialne pomo i, pri spodnjih dveh pravicah ni treba ozna evati, da ju elite uveljavljati.

4 E uveljavljate pravico do denarne socialne pomo i in teh dveh PRAVIC (ene ali obeh) ne elite uveljavljati, to ozna ite s podpisom spodnje do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev (v poglavju III. izpolnite samo to ke a), g), h), i), j), l), m), n), o), p), r), s) in ))Pravico do pla ila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje (v poglavju III. izpolnite samo to ke a), g), h), i), j), l), n), p), r), s) in )) e uveljavljate posamezno pravico za polnoletno osebo, vam mora ta oseba dati pooblastilo (izpolnite Prilogo 3)!priimek in ime osebe ali osebpriimek in ime otroka ali otrokpriimek in ime rejenca, e uveljavljate subvencijo vrtca za rejencapriimek in ime osebe ali oseb, ki ne prebiva/-jo v Slovenijipriimek in ime osebe ali oseb navedite po katerem zakonu oziroma naziv organa, ki je izdal odlo bo Zap.

5 InEM ONaziv vzgojno- -izobra evalnega zavoda( e je vklju en v izobra evanje)imeIzobra evalni program , da NE elim uveljavljati tudi pravice do (ustrezno ozna ite): pla ila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanjekritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitevV/Na .., dne .. Podpis osebe oziroma zakonitega zastopnika:..IZJAVAP odpisani .., ki uveljavljam pravico do denarne socialne pomo i,priimek in imeIII. DRUGI PODATKI O OSEBAH, NAVEDENIH V POGLAVJU I. (obkro ite DA ali NE oziroma dopi ite na rto zahtevane podatke; odgovarjajte samo na vpra anja, ki se nana ajo na pravico, ki jo uveljavljate - glejte poglavje II.)a) Ali trenutno prebivate v Republiki Sloveniji?DANE, ..b) Ali je vam ali va emu zakoncu oziroma partnerju za opravljanje osnovnih ivljenjskih potreb nujna pomo druge osebe?

6 DA, ..NE e ste odgovorili z DA: Ali je ta oseba e upravi ena do dodatka za pomo in postre bo po drugih predpisih? DA, ..NE5. Ali se nahajate v enostar evski dru ini? DA NE3c) Ali uveljavljate pravico do otro kega dodatka za otroka, ki je zaradi zdravljenja, vzgoje, olanja ali usposabljanja v zavodu, v katerem ima celodnevno brezpla no oskrbo, ve kot 30 dni, ali za otroka, ki je oddan v rejni tvo?DA, ..v/pri ..NEd) Podatki o lastniku najemnega stanovanja:..EM O Ali je najemnik v tr nem stanovanju ali kateri izmed uporabnikov stanovanja v razmerju do lastnika stanovanja (najemodajalca) v krogu zakonitih dedi ev do drugega dednega reda po predpisih, ki urejajo dedovanje?DA NEe) Ali je katera izmed oseb gibalno ovirana?

7 DA, ..NEpriimek in ime osebe ali osebpriimek in ime otroka priimek in ime lastnika stanovanjanaziv pravne osebe in mati na tevilkanaziv zavoda ali priimek in ime rejnika ter njegov naslov, oddatum, od katerega je otrok v zavodu ali v rejni tvu tevilka transakcijskega ra una lastnika stanovanjah) Ali ste vi ali katera izmed oseb, navedenih v to ki I., v mesecu vlo itve vloge za eli prejemati dohodke (pla a, nadomestilo pla e, pokojnina, nadomestila in drugi dohodki iz naslova obveznega socialnega zavarovanja, star evski dodatek, pre ivnino, delno pla ilo za izgubljeni dohodek, nadomestilo za invalidnost,..)?DA, ..NEf) Zahteva za upo tevanje drugih okoli in pri dolo itvi zni anja pla ila vrtca:Predlagam, da se pri dolo itvi zni anja pla ila vrtca poleg materialnih okoli in upo tevajo tudi naslednja druga dejstva in okoli ine, ki odra ajo dejanski socialni in materialni polo aj mene oziroma moje dru ine.

8 Sogla am, da se vpi e zaznamba prepovedi odtujitve in obremenitve v zemlji ko knjigo na VSE nepremi nine, ki jih imam v lasti. Podpisi vseh polnoletnih oseb, ki so navedene v to kah in in so (so)lastniki kak ne nepremi nine: ..Priimek in imeVrsta dohodkaVi ina dohodkaDatum izpla ila e ste obkro ili DA, izpolnite spodnjo tabelo: priimek in ime osebe ali oseb, vrsta in vi ina dohodkag) Ali ste vi ali katera izmed oseb, navedenih v poglavju I., v zadnjih 13 mesecih pred mesecem vlo itve vloge prejeli kak ne ob asne dohodke (od kodnina, dedi ina, odpravnina, nagrade, volila, darila,..)? DA NEpriimek in ime osebe ali oseb, vrsta dohodka, navedba ali gre za izgubo ali za etek prejemanja in datum za etka prejemanja oz. izgube dohodkai) Ali vi ali katera izmed oseb, navedenih v to ki I.

9 , dolo enega periodi nega dohodka ne prejemate ve oziroma ali prejemate drugo vrsto periodi nega dohodka (pla a, nadomestilo pla e, pokojnina, nadomestila in drugi dohodki iz naslova obveznega socialnega zavarovanja, star evski dodatek, pre ivnino, delno pla ilo za izgubljeni dohodek, nadomestilo za invalidnost,..)?DA, ..NEj) e ste v zadnjih 24 mesecih prejeli denarno socialno pomo ve kot osemnajstkrat in e imate v lasti stanovanje (ali hi o), v katerem ivite in imate prijavljeno stalno prebivali e, katerega vrednost presega evrov, in elite uveljavljati pravico do denarne socialne pomo i, podpi ite spodnjo izjavo!4priimek in ime osebe ali osebm) Navedite naziv zavarovalnice, pri kateri imajo osebe sklenjeno prostovoljno zdravstveno zavarovanje:1.

10 , ..2.., ..3.., ..priimek in imenaziv zavarovalnicenaziv zavarovalnicenaziv zavarovalnicepriimek in imepriimek in imen) Izjava stranke o materialni ogro enosti: Ali ste vi ali va zakonec ali partner v osebnem ste aju in od kdaj? ..o) Ali ste vi ali va zakonec oziroma partner trajno nezmo ni za delo?DA, ..NE e ste odgovorili z DA: Ali imate odlo bo na podlagi etrte alineje prvega odstavka 54. lena Zakona o socialno varstvenih prejemkih? DA, ..NE k) e ste v zadnjih 24 mesecih prejeli varstveni dodatek ve kot osemnajstkrat in e imate v lasti stanovanje (ali hi o), v katerem ivite, katerega vrednost presega evrov, in elite uveljavljati pravico do varstvenega dodatka, podpi ite spodnjo izjavo!Sogla am, da se vpi e zaznamba prepovedi odtujitve in obremenitve v zemlji ko knjigo na VSE nepremi nine, ki jih imam v lasti.