Vous devez remplir ce formulaire pour : Demander …

1 Le sigle CNESST d signe la Commission des normes, de l quit , de la sant et de la s curit du forme masculine d signe aussi bien les femmes que les pr sent document comporte trois sections :1. Comment remplir le formulaire R clamation du travailleur 2. Le formulaire R clamation du travailleur 3. Votre protection en cas d accident du travail ou de maladie professionnelleR CLAMATION DU TRAVAILLEURSant et s curit du travail 1 9 3 9 (2017-09)Conform ment la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travailleur ou son repr sentant remet l employeur une copie du pr sent formulaire d ment rempli et sign . vous devez remplir ce formulaire pour : Demander des indemnit s lorsque l accident du travail ou la maladie professionnelle cause : une incapacit occuper votre emploi pendant plus de 14 jours, une incapacit permanente, physique ou psychique, un d c s, une r cidive, rechute ou aggravation de la l sion d des indemnit s lorsque vous ne recevez pas de salaire d un employeur (b n vole, travailleur autonome, etc.)

2 ; Demander le remboursement des frais m dicaux, de d placement et de s jour pour la premi re fois; Demander le remboursement des frais engag s pour la r paration ou le remplacement de lunettes ou d autres orth ses ou proth ses endommag es au : vous avez six mois pour faire votre de la personne joindreN de dossier d exp rienceT l copieurT l phonePosteNom de famille (selon l acte de naissance)Pr nomAdresse du domicileNo Rue AppProvince, pays1 Renseignements sur le travailleurSexeMFVilleCochez si vous tes :b n volepropri taire, associ , dirigeant, membre du conseil d administration, travailleur autonome ou domestiqueCode postalAAAAMMJJAAAAMMJJAAAAMMJJN d assurance maladieN d assurance socialeDate de l v nementDate de r cidive, rechute ou aggravationDate de naissanceT l phoneT l phone (autre)

3 Comment remplir le formulaireSi vous avez besoin d aide pour remplir ce formulaire , veuillez communiquer avec la CNESST au num ro 1 844 ce formulaire , le mot v nement d signe autant un accident du travail que la manifestation d une maladie terme l sion professionnelle fait r f rence une blessure ou une maladie qui survient par le fait ou l occasion d un accident du travail, ou une maladie professionnelle, y compris la r cidive, rechute ou l v nement est survenu au Qu bec, pr ci-sez o en cochant une des trois de r cidive, rechute ou de l aggravationDate de la d t rioration de l tat de sant reli e une l sion professionnelle ant la date exacte ainsi que la date de l v nement d origine auquel elle est reli identifier l employeur pour qui vous travailliez au moment de l accident ou de l apparition de la maladie vous connaissez la personne qui traite les r clamations pour accident du travail et maladie professionnelle chez votre employeur, veuillez inscrire son l adresse de votre lieu de travail Renseignements sur l employeur l usage de la CNESSTNom de l employeur (raison sociale)

4 Province, paysVilleCode postalAu Qu bec3 Lieu de l v nementPoste de travailAilleurs dans l tablissement (stationnement, caf t ria, etc.) l ext rieur du lieu de travail (sur la route, chez un client, etc.)Hors du Qu bec, indiquez la province ou le pays si hors du d abord si l v nement est survenu au Qu bec ou l ext rieur du Qu bec en cochant la case appropri e. Si l v nement est survenu hors du Qu bec mais au Canada, inscrivez le nom de la province sur cette ligne. Si l v nement est survenu l ext rieur du Canada, inscrivez plut t le nom du pays. Si l v nement est survenu en mer (bateau) ou dans les airs (avion), veuillez l indiquer aussi sur cette ligne et inscrire les pr cisions la section 4-Description de l v de l v nementDate de l accident du travail ou date laquelle vous avez eu connaissance d tre atteint d une maladie de l tablissement auquel est rattach le travailleurNo Rue BureauEXEMPLE : ACCIDENTEn d pe ant une pi ce de b uf, je me suis coup profond ment la main : MALADIE PROFESSIONNELLEJ ai de la douleur dans le coude gauche depuis six mois.

5 Cette douleur ne m emp chait pas de travailler, mais depuis une semaine elle a augment et j ai d arr ter de travailler. Mon m decin a diagnostiqu une tendinite caus e par les mouvements r p titifs mon : R CIDIVE, RECHUTE OU AGGRAVATIONIl y a deux mois, j ai eu un accident du travail qui m a caus une entorse au genou droit. J ai t en arr t de travail pendant deux semaines. Depuis mon retour au travail, la douleur a augment . Ce matin, j ai consult le m decin, qui m a arr t de comment s est produite la l sion et d crivez les activit s exerc es au moment de l v nement, par exemple : les op rations effectu es, les quipements utilis s, les mouvements et les gestes ex cut s, etc.

6 Pr cisez les blessures en indiquant les parties du corps touch M me emploi seulement si vous tes retourn dans l emploi que vous occupiez avant l accident et aux m mes conditions, c est- -dire que vous effectuez toutes les m mes t ches et avez le m me horaire qu avant l la case Autre emploi si une partie de vos t ches est effectu e par d autres personnes, si vous travaillez moins d heures cause de votre inca-pacit ou que vous occupez un autre du dernier jour travaill en tout ou en partie. Elle correspond au jour de l abandon du travail. partir de la 15e journ e d arr t de travail, c est la CNESST qui verse l indemnit de remplace-ment du revenu. Si votre employeur continue vous payer, cochez la case appropri e.

7 Afin d tablir votre indemnit , nous avons besoin de conna tre votre situation familiale d clar e selon les lois sur l imp t. Cochez l une des quatre cases correspondant votre situation familiale au moment de la l sion le nombre de personnes votre charge. Une personne charge est une personne pour laquelle vous pouvez r clamer, au moment o survient l v nement :- au moins un cr dit d imp t total ou partiel; ou- une d duction de revenu; ou- une d duction pour pension votre conjoint est votre charge, veuillez le compter dans le nombre de personnes majeures CNESST consid re comme conjoint la personne qui, la date du d c s du travailleur, : est li e par un mariage ou une union civile au travailleur et cohabite avec luiOU vit maritalement avec le travailleur, qu elle soit de sexe diff rent ou de m me sexe.

8 Et - r side avec lui depuis au moins trois ans ou depuis un an si un enfant est n ou na tre de leur union ; et - est publiquement repr sent e comme son Description de l v nementD crivez les circonstances de la l sion ou m tier exerc lors de l accident 5 Arr t de travailArr t de travailDate du dernier jour travaill Retour au travailOuiOuiNonNonDate du retourM me emploiAutre emploi (assignation temporaire, travail l ger, retour progressif, etc.)AAAAMMJJAAAAMMJJEst-ce que votre employeur continue vous payer apr s les 14 premiers jours d incapacit de travailler ?6 Renseignements n cessaires au calcul et au versement de l indemnit de remplacement du revenuSituation familiale et nombre de personnes charge d clar es selon les lois sur l imp tC libataireAvec conjoint ou conjointe chargeAvec conjoint ou conjointe non chargeFamille monoparentaleNombre de personne(s)majeure(s) charge(incluant le conjoint)Revenu annuel brut _____ $Expliquez : _____Autre emploiOccupez- vous plus d un emploi ?

9 OuiOuiOuiNonNonNonVotre l sion vous emp che-t-elle d occuper vos autres emplois ?Nombre de personne(s)mineure(s) chargeVous avez droit, sur production de pi ces justificatives, une indemnit pour la r paration ou le remplacement d une proth se ou d une orth se endommag e involontairement lors d un v nement impr vu et soudain survenu par le fait du travail dans la mesure o vous n avez pas droit une telle indemnit en vertu d un autre r devez faire signer votre employeur afin qu il atteste qu aucun r gime de l entreprise ne couvre ces cours du traitement de votre r clamation, des renseignements relatifs votre tat de sant peuvent nous tre n cessaires afin d tablir le droit des prestations.

10 Nous devons avoir votre autorisation afin de permettre la CNESST de recueillir ces renseignements aupr s de votre m decin traitant ou d un autre professionnel de la sant , d un tablissement de sant , d un intervenant de la sant ou d une vous occupiez plus d un emploi au moment de l v nement, que votre l sion vous emp che ou non de les occuper, veuillez l indiquer. Les r gles concernant la d termination du revenu peuvent alors diff CNESST utilise le revenu annuel pr vu par votre contrat de travail pour d terminer votre indemnit de remplacement du s agit du salaire brut qui serait vers pour une prestation normale de travail durant une ann : 15 $/heure x 40 heures x 52,14 semaines = 31 284 $ Si vous tes une personne inscrite la CNESST, indiquez le montant de votre protection au cours des 12 mois pr c dant l v nement, vous avez gagn un revenu sup rieur celui pr vu par votre contrat de travail, veuillez indiquer le montant gagn dans la case pr vue cet pouvez inclure les sommes suivantes dans votre revenu annuel.