W-1/04 WNIOSEK o wpis do ewidencji producentów …

1 1/3IV. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY V. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES ALBO SIEDZIBA I ADRES WNIOSKODAWCY III. PRODUCENT 1) Kod pocztowy29. Poczta25. Wojew dztwo26. Powiat27. Gmina30. Miejscowo 31. Ulica32. Nr domu33. Nr lokalu34. Telefon stacjonarny / kom rkowy 3)36. E-mail 3)35. Faks 3)II. NUMER IDENTYFIKACYJNY PRODUCENTA(wype ni , je li wnioskodawca ma ju nadany numer)02. Rodzaj producenta:1. Producent rolny3. Podmiot prowadz cy zak ad utylizacyjny2. Organizacja producent w6. Potencjalny beneficjent1) W a ciwe zaznaczy znakiem X ,I. CEL ZG OSZENIA 1)1. Wpis do ewidencji producent w i nadanie numeru identyfik acyjnego2. Zmia na danych3. Korekta da nych:..zn ak sprawy (w przypadku o trzymania wezwania od arimr )01.

2 Forma prawno - organizacyjna podmiotu:1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nieposiadaj ca osobowo ci prawnej 4. Sp ka cywilna ..znak sprawyPotwierdzenie przyj cia wniosku przez Biuro Powiatowe arimr /piecz /WNIOSEKo wpis do ewidencji producent wSymbol formularza: W-1 ..data przyj cia wniosku i podpisAgencja Re strukturyzac ji i Modernizacji ..numer dokument uUWAGA! Wskazany w tej sekcji adres okre la w a ciwo miejscow organu arimr . 4. prowadzi samodzielnie odr bne gospodarstwo rolne, stanowi ce zorganizowan ca o gospodarcz - 1. pozostaje w zwi zku ma e skim - TAKNIECzy wnioskodawca w dniu sk adania wniosku: VI.

3 ADRES DO KORESPONDENCJI WNIOSKODAWCY / PE NOMOCNIKA 1)Uwaga! Nie wype nia , je li adres do korespondencji jest identyczny z adresem podanym w sekcji V lub VI II. TAKNIE 2. wsp posiada gospodarstwo rolne wraz z ma onkiem - TAKNIE 3. wsp posiada gospodarstwo rolne z inn osob ni ma onek - TAKNIE2) Nie dotyczy osoby fizycznej, kt ra nie prowadzi dzia alno ci gospodarczej lub nie jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towar w i us ug4. Uczestnik funduszy promocji5. Beneficjent program w rybackich11. NIP 2)09. PESEL10. REGON05. Pierwsze imi / Nazwa skr cona08. Obywatelstwo 12. Kod kraju i numer paszportu lub innego dokumentu to samo ci (wype nia osoba nieposiadaj ca obywatelstwa polskiego)06.

4 Drugie imi 3)04. Nazwisko / Nazwa pe na07. Firma przedsi biorcy16. Kod pocztowy17. Poczta13. Wojew dztwo14. Powiat15. Gmina18. Miejscowo 19. Ulica20. Nr domu21. Nr lokalu22. Telefon stacjonarny / kom rkowy 3)24. E-mail 3)23. Faks 3)3) dane nieobowi zkoweUWAGA! Pola na szarym tle wype nia pracownik ARiMR2/3XI. O WIADCZENIE DOTYCZ CE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCHUWAGA! Pola na szarym tle wype nia pracownik ARiMRX. ZA CZNIKI 1)IX. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO 48. Kod pocztowy49. Poczta45. Wojew dztwo46. Powiat47. Gmina50. Miejscowo 51. Ulica52. Nr domu53. Nr lokalu54. Telefon stacjonarny / kom rkowy 3)56. E-mail 3)55. Faks 3)VIII. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES PE NOMOCNIKA57. Nazwisko, imi / nazwa posiadacza rachunku 59.

5 Numer rachunku bankowego61. Pe nomocnictwoDokumenty po wiadczaj ce prawo do reprezentacji podmiotu Za cznik do wniosku dla organizacji producent w ( ) Kopia decyzji o uznaniu lub wst pnym uznaniu, lu b wpisie do rejestru organizacji producent w Wykaz dowod w potwierdzaj cych samodzielne prowadzenie przez wnioskodawc odr bnego gospodarstwa rolnego, stanowi cego zorganizowan ca o gospodarcz : ..60. Inne za cznikiZa cznik do wniosku dla wsp lnik w oraz wsp posiadaczy gospodarstwa rolnego ( )58. Wype niaj osoby maj ce siedzib poza granicami Polski i nieposiadaj ce rachunku w banku na terenie Polski -Kod kraju i BIC (Bank Identification Code) 61. O wiadczam, e zosta am(-em) poinformowana(-y) i zrozumia am(-em), e:1) administratorem moich danych osobowych jest Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzib w Warszawie, Al.

6 Jana Paw a II 70, 00-175 Warszawa;2) z administratorem danych osobowych mog kontaktowa si poprzez adres e-mail: lub pisemnie na adres korespondencyjny Centrali Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa, ul. Poleczki 33, 02-822 Warszawa;3) administrator danych wyznaczy inspektora ochrony danych, z kt rym mo na kontaktowa si w sprawach dotycz cych przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw zwi zanych z przetwarzaniem danych, poprzez adres e-mail: lub pisemnie na adres korespondencyjny administratora danych, wskazany w pkt 2;4) zebrane dane osobowe b d przetwarzane przez administratora danych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.

7 W sprawie ochrony os b fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE og lne rozporz dzenie o ochronie danych [Dz. Urz. UE L 119 z r., str. 1], dalej Rozporz dzenie , gdy jest to niezb dne do wype nienia obowi zku prawnego ci cego na administratorze danych (dane obowi zkowe) lub art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporz dzenia, tj. na podstawie odr bnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, kt ra obejmuje zakres danych szerszy, ni to wynika z powszechnie obowi zuj cego prawa (dane nieobowi zkowe);5) zebrane dane osobowe na podstawach, o kt rych mowa w pkt 4, b d przetwarzane przez administratora danych w celu realizacji zada wynikaj cych z art.

8 2 w zw. z art. 7, 8 i 9 ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producent w, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosk w o przyznanie p atno ci ( 2017 r., poz. 1853) oraz w zw. z rozporz dzeniem MRiRW z dnia 01 wrze nia 2017 r. w sprawie szczeg owych wymaga , jakie powinien spe nia WNIOSEK o wpis do ewidencji producent w ( poz. 1711) oraz art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu rozwoju obszar w wiejskich z udzia em rodk w Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz rozwoju obszar w wiejskich w ramach PROW na lata 2014-2020 ( z 2018 r., poz. 627); 6) zebrane dane osobowe mog by udost pniane podmiotom publicznym uprawnionym do przetwarzania danych osobowych na podstawie przepis w powszechnie obowi zuj cego prawa oraz podmiotom przetwarzaj cym dane osobowe na zlecenie administratora w zwi zku z wykonywaniem powierzonego im zadania w drodze zawartej umowy, np.

9 Dostawcom IT;7) zebrane dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporz dzenia, b d przetwarzane przez okres 5 lat, licz c od dnia 1 stycznia roku nast pnego po roku, w kt rym WNIOSEK zosta zarejestrowany w krajowym systemie ewidencji producent w, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosk w o przyznanie p atno ci. Okres przetwarzania danych mo e zosta ka dorazowo przed u ony o okres przedawnienia roszcze , je eli przetwarzanie danych b dzie niezb dne do dochodzenia roszcze lub do obrony przed takimi roszczeniami przez administratora danych. Ponadto, okres przechowywania danych mo e zosta przed u ony na okres potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji;8) dane osobowe zebrane na podstawie art.

10 6 ust. 1 lit. a) Rozporz dzenia, tj. odr bnej zgody na przetwarzanie danych osobowych b d przetwarzane w celu prowadzenia krajowego systemu ewidencji producent w, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosk w o przyznanie p atno ci lub do czasu jej odwo ania;9) przys uguje mi prawo dost pu do moich danych, prawo dania ich sprostowania, usuni cia lub ograniczenia ich przetwarzania, w przypadkach okre lonych w Rozporz dzeniu;10) w przypadkach, w kt rych przetwarzanie moich danych osobowych odbywa si na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporz dzenia, tj. odr bnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, przys uguje mi prawo do odwo ania tej zgody lub zmiany w dowolnym momencie, bez wp ywu na zgodno z prawem przetwarzania, kt rego dokonano na podstawie zgody przed jej odwo aniem;11) w przypadku uznania, e przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporz dzenia, przys uguje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urz du Ochrony Danych Osobowych;12) podanie danych osobowych na podstawie art.