WICHTIG FÜR MÄNNER KIND GESUND-LEBEN-BONUSHEFT

1 WICHTIG F R M NNER KIND KIND GESUND-LEBEN-BONUSHEFT . UNTER 35 JAHREN Name, Vorname Name, Vorname Altersentsprechender Impfschutz Altersentsprechender Impfschutz Name Datum Datum Sofern Sie Mitglied und j nger als 35 Jahre sind, ist von Ihnen eine zus tzliche Voraussetzung zu erf llen. Vorname Bitte weisen Sie uns eine der folgenden Vorausset- zungen nach, wenn Ihr altersgerechter Body-Mass- Stra e/Hausnummer Index nicht best tigt werden konnte. Stempel und Unterschrift des Arztes Stempel und Unterschrift des Arztes PLZ/Wohnort Zahngesundheitsuntersuchung Zahngesundheitsuntersuchung Ich bin Mitglied in einem Datum 1. Untersuchung Datum 2. Untersuchung Datum 1. Untersuchung Datum 2. Untersuchung (Nur f r Versicherte unter 18 Jahren) (Nur f r Versicherte unter 18 Jahren).

2 Fitnessstudio oder Sportverein Geburtsdatum/Versichertennummer (Bitte Best tigung beif gen). Bitte berweisen Sie meinen Bonus auf folgendes Konto: Ich habe folgenden Pr ventionskurs durchgef hrt: Kontonummer/IBAN. Stempel und Unterschrift des Zahnarztes Stempel und Unterschrift des Zahnarztes Bankleitzahl (Bitte Teilnahmebest tigung beif gen) Krebs-Vorsorgeuntersuchung Frauen ab Krebs-Vorsorgeuntersuchung Frauen ab 20 Jahren 20 Jahren Datum Datum Bank gegebenfalls abweichender Kontoinhaber Stempel und Unterschrift des Arztes Stempel und Unterschrift des Arztes Datum Unterschrift HEK Hanseatische Krankenkasse Wandsbeker Zollstra e 86-90 - 22041 Hamburg HEK-Team Direkt 0800 0213213 (kostenfrei). MITGLIED EHEPARTNER WICHTIG F R FRAUEN.

3 Sie und Ihre bei der HEK versicherten Angeh rigen erhalten den Gesund-Leben-Bonus, wenn Sie die Name, Vorname Name, Vorname UNTER 20 JAHREN. nachfolgenden Gesundheitsvorsorge- Nichtraucher/in seit mindestens sechs Monaten untersuchungen nachweisen: Altersentsprechender Impfschutz Altersentsprechender Impfschutz Altersentsprechender Impfschutz Body-Mass-Index ist altersentsprechend Zahngesundheitsuntersuchung (f r Frauen unter 20 Jahren, bzw. M nner unter 35 Jahren). Sofern Sie Mitglied und j nger als 20 Jahre sind, ist (ab 18 Jahren einmal j hrlich, Datum Datum von Ihnen eine zus tzliche Voraussetzung zu erf llen. bis 18 Jahre zweimal j hrlich). Gesundheits-Check-Up Bitte weisen Sie uns eine der folgenden Vorausset- (ab 35 Jahren alle 2 Jahre) zungen nach, wenn Ihr altersgerechter Body-Mass- Index nicht best tigt werden konnte.

4 Frauen: Krebs-Vorsorgeuntersuchung Stempel und Unterschrift des Arztes Stempel und Unterschrift des Arztes (ab 20 Jahren einmal j hrlich). Zahngesundheitsuntersuchung Zahngesundheitsuntersuchung Ich bin Mitglied in einem M nner: Datum 1. Untersuchung Datum 2. Untersuchung Datum 1. Untersuchung Datum 2. Untersuchung Krebs-Vorsorgeuntersuchung (Nur f r Versicherte unter 18 Jahren) (Nur f r Versicherte unter 18 Jahren). Fitnessstudio oder Sportverein (ab 45 Jahren einmal j hrlich) (Bitte Best tigung beif gen). Nichtraucher/in seit mindestens sechs Monaten Bitte lassen Sie die Gesundheitsvorsorge Ich habe folgenden Pr ventionskurs durchgef hrt: untersuchungen von Ihrem behandelnden Arzt beziehungsweise Zahnarzt in diesem Gesund- Stempel und Unterschrift des Zahnarztes Stempel und Unterschrift des Zahnarztes Leben-Bonusheft dokumentieren.

5 (Zutreffende Felder bitte ankreuzen und durch den Arzt mit Gesundheits-Check-Up Gesundheits-Check-Up (Bitte Teilnahmebest tigung beif gen). Stempel best tigen lassen.) Zuletzt durchgef hrter Zuletzt durchgef hrter Gesundheits-Check-Up Gesundheits-Check-Up Datum (nicht lter als 2 Jahre) Datum (nicht lter als 2 Jahre). Das GESUND-LEBEN-BONUSHEFT ist bis sp testens 31. M rz des Folgejahres einzureichen. Sie erhalten den Gesund-Leben-Bonus von bis zu 160 Euro plus 50 Euro je mitversicherten Familien- angeh rigen pro Jahr f r die nachgewiesenen Stempel und Unterschrift des Arztes Stempel und Unterschrift des Arztes Kosten einer zu Beginn der Mitgliedschaft neu Krebs-Vorsorgeuntersuchung Krebs-Vorsorgeuntersuchung abgeschlossenen Krankenzusatzversicherung, Pflegezusatzversicherung, Unfallversicherung oder Datum Datum Altersvorsorgeversicherung.

6 Liegen die nachgewiesenen Kosten unterhalb der Bonush he, erfolgt eine vollst ndige Erstattung. Stempel und Unterschrift des Arztes Stempel und Unterschrift des Arztes *inklusive Nichtraucher, sonst 135 Euro