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1 WichtigSehr geehrte Patientin, sehr geehrter PatientSie haben sich entschieden, eine notwendige Untersuchung in unserem offenen MRT durchf hren zu Ihnen unn tigen Zeit- und Wegeaufwand zu ersparen befolgen Sie bitte nachstehende Anweisungen llen Sie die pers nlichen Angaben im unteren Anteil des Antrages auf Kosten bernahme (Seite 2) Sie ihrer Krankenkasse den ausgef llten Antrag, die Kostenaufstellung (Seite 3 bis 5) und den berweisungsschein ihres Arztes im Original Krankenkasse f llt den umrahmten, mittleren Anteil des Antrages aus und bewilligt hiermit die Kosten dann vereinbaren Sie mit unserer Praxis den Untersuchung bringen Sie bitte den vollst ndig ausgef llten Antrag auf Kosten bernahme und den berweisungsschein so d rfen wir die Untersuchung wie geplant durchf freundlichen Gr enIhre radiologie baunatal -KasselStand , Seite 1 / 5 Antrag auf Kosten bernahme f r die offene KernspintomographieSehr geehrte Damen und Herren.
2 Bei Ihrer Patientin/Ihrem Patienten ist die Durchf hrung einer Kernspintomographie (MRT) notwendig und durch den zuweisenden Arzt verordnet worden. Aus Grund ist die Untersuchung in einem herk mmlichen Tunnelsystem nicht m glich bzw. ist die Untersuchung in einem offenen System in unserer Praxis f r das offene Ger t (Philips Panorama Tesla) keine vertrags rztliche Zulassung besteht, bitten wir um schriftliche Best tigung der Kosten bernahme. Die Durchf hrung erfolgt angelehnt an die Leitlinien der Deutschen R ntgengesellschaft und folgt den Richtlinien der kassen rztlichen Vereinigung.
3 Die Kosten werden nach der Geb hrenordnung f r rzte (GO ) zum einfachen Satz berechnet und k nnen der beiliegenden Kostenaufstellung entnommen freundlichen Gr enRadiologie baunatal -KasselVon der Krankenkasse auszuf llenHiermit best tigen wir die bernahme der Kosten f r die Untersuchung bei Patientin(en) und bitten um Rechnungsstellung direkt an Kosten betragen: _____ , optional mit Kontrastmittel: _____ Stempel der Krankenkasse:Datum und Unterschrift:_____ _____Name des Patienten Geburtsdatum_____Stra e, Hausnummer; PLZ, WohnortUntersuchungsregion:_____( )Ausgepr gte Platzangst( )Deutliches bergewicht (Gewicht:_____kg bei einer K rpergr e von _____cm)( )Schwangerschaft( )Kleinkind (Untersuchung nur mit Begleitperson m glich)( )Sonstiger Grund:_____Stand , Seite 2 / 5 Anfallende Kosten der offenen Kernspintomographienach GO (einfacher Satz)Untersuchungsregion:Zusatzziffer:GO Ziffer:Betrag:Sch del/Halsregion5700256,46erg nzende Serie(n)573158,29( nach KM, Angio,oder Diffusion)Computeranalyse573346,63( ADC, MIP, MPR)Beratung14,66----------gesamt.
4 366,04optionalZugang Kontrastmittel3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------443,05 Wirbels ule (HWS, BWS oder LWS; Je Teil)5705244,81 erg nzende Serie(n)573158,29( Fetts ttigung, KM-Gabe)Computeranalyse573346,63( MR-Myelographie)Beratung14,66----------g esamt:354,39optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------431,40 Thorax5715250,64erg nzende Serie(n)573158,29( Fetts ttigung, KM-Gabe)Computeranalyse573346,63( MIP, MPR)Beratung14,66----------gesamt:360,22 optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------437,23 Stand , Seite 3 / 5 Untersuchungsregion:Zusatzziffer:GO Ziffer:Betrag.
5 Abdomen/Becken5720256,46erg nzende Serie(n)573158,29( nach KM, Angio,oder Diffusion)Computeranalyse573346,63( ADC, MIP, MRCP)Beratung14,66----------gesamt:366,0 4optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------443,05 Gelenk/Extremit tenabschnitt5729139,89erg nzende Serie(n)573158,29( Fetts ttigung,Knorpeldarstellung)Computeranaly se573346,63( MPR)Beratung14,66----------gesamt:249,47 optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------326,48 Extremit t mit mindestens5730233,152 gro en angrenzenden Gelenkenerg nzende Serie(n)573158,29( Fetts ttigung,Knorpeldarstellung)Computeranaly se573346,63( MPR)Beratung14,66----------gesamt:342,73 optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------419,74 Stand , Seite 4 / 5 Bei Untersuchungen von 2 oder mehr K rperregionen pro Tag wird der H chstwert :Zusatzziffer:GO Ziffer.
6 Schultergelenk und HWS5735349,72erg nzende Serie(n)573158,29( Fetts ttigung,Knorpeldarstellung) Spulen-/Positionswechsel573258,29 Computeranalyse573346,63( MPR)Beratung14,66----------gesamt:517,59 optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18---------594,60 Prostata5720256,46erg nzende Serie(n)573158,29( nach KM, Angio,oder Diffusion)Computeranalyse573346,63( ADC, MIP, MRCP)Beratung14,66----------gesamt:366,0 4optionalZugang Kontrastmittel 3445,8310 ml Dotarem (Gadolinium)71,18----------443,05 Stand , Seite 5 / 5
