Wichtige Hinweise zum Antrag auf Leistungen zur Sicherung ...

1 Hauptantrag HA. Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II). Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grunds tzlich 2. keine Originalbelege, sondern Kopien ein. Bearbeitungsvermerke Hier finden Sie ein Video, das Ihnen beim Nur vom Jobcenter auszuf llen Weitere Informationen finden Sie Ausf llen hilft. Unter erhalten Sie Informationen zu unseren zu der jeweiligen Nummer in den Eingangsstempel digitalen Angeboten, das Merkblatt SGB II Ausf llhinweisen. und Formulare. Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II ).

2 Ihre Angaben werden aufgrund der 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) f r die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem f r Sie zust ndigen Jobcenter sowie erg nzend im Internet unter . 1. Pers nliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers Tag der Antragstellung Anrede Vorname Kundennummer Familienname Geburtsname (sofern abweichend). Nummer der Bedarfsgemeinschaft Geburtsort Geburtsdatum Dienststelle Team Geburtsland Staatsangeh rigkeit Antragstellerin/Antragsteller hat sich ausgewiesen durch Bitte tragen Sie hier das Datum Ihrer Einreise nach Deutschland ein, sofern Sie keine deutsche Personalausweis Staatsangeh rigkeit haben.

3 Reisepass Einreisedatum sonstiges Ausweispapier (zum Beispiel elektronischer Aufenthaltstitel): Rentenversicherungsnummer 1. Rentenversicherungsnummer ist noch nicht vorhanden und wurde beantragt. G ltig bis Stra e, Hausnummer AZR-Nummer gegebenenfalls wohnhaft bei Personenkennnummer (bei rum nischen und bulgarischen Postleitzahl Wohnort Staatsangeh rigen). Die Angaben zur Telefonnummer und zur E-Mail-Adresse sind freiwillig. 2 Daten in STEP gepr ft am Telefonnummer E-Mail-Adresse Antrag vollst ndig am 2. Antragstellung 3. ab sofort Statistische Erfassung am ab einem sp teren Zeitpunkt: Handzeichen, Datum 3.

4 Mein Familienstand und meine Wohnsituation Mein Familienstand Kassenvermerke ledig verheiratet verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft Festgestellt, Handzeichen, Datum dauernd getrennt lebend seit: geschieden seit: Angeordnet, Handzeichen, Datum aufgehobene Lebenspartnerschaft seit: Seite 1 von 6. Meine Wohnsituation Die nachfolgenden Angaben dienen der Pr fung, welche Personen zur Bedarfsgemeinschaft, Haushaltsgemeinschaft oder Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft geh ren. 4 5 6. Ich wohne allein Leben Sie allein, sind unter keine weiteren Angaben erforderlich.

5 Bitte weiter bei Abschnitt Ich wohne zusammen mit: 7. Da Sie die Leistungen beantragen, wird davon ausgegangen, dass Sie auch die Vertretung Ihrer Bedarfsgemeinschaft bernommen haben. Dies gilt nicht, wenn ber 15-j hrige Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft gegen ber dem Jobcenter erkl ren, dass sie ihre Interessen selbst wahrnehmen wollen, zum Beispiel durch eine eigene Antragstellung ( 38 SGB II). Zu den nicht vertretenen Personen sind hier keine Angaben erforderlich. Hier sind Mehrfachnennungen m glich. meiner Ehegattin/meinem Ehegatten Bitte f llen Sie die Anlage WEP aus.

6 Meiner eingetragenen Lebenspartnerin/meinem eingetragenen Lebenspartner Bitte f llen Sie die Anlage WEP aus. meiner Partnerin/meinem Partner in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ( ehe hnliche Gemeinschaft ). Bitte f llen Sie die Anlage WEP aus. unverheirateten Kind(ern) zwischen 15 Jahren und 24 Jahren Bitte f llen Sie f r jedes Kind eine eigene Anlage WEP aus. unverheirateten Kind(ern) unter 15 Jahren Bitte f llen Sie f r jedes Kind eine eigene Anlage KI aus. meinen Eltern beziehungsweise einem Elternteil Sind Sie als Antragstellerin/als Antragsteller unter 25 Jahre alt, f llen Sie bitte f r Ihre Eltern jeweils eine Anlage WEP aus.

7 Sind Sie 25 Jahre oder lter, f llen Sie bitte f r Ihre Eltern jeweils eine Anlage HG aus. sonstigen Verwandten oder Verschw gerten (zum Beispiel Gro eltern, Geschwister ber 25 Jahre, verheiratete Kinder, Tanten oder Onkel). Bitte f llen Sie f r jeden Verwandten/Verschw gerten die Anlage HG aus. sonstigen Personen (zum Beispiel andere Personen in einer Wohngemeinschaft). Gegebenenfalls ist eine Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft zu pr fen. Ihr Jobcenter wird Ihnen mitteilen, ob Sie eine Anlage VE. ausf llen m ssen. Kosten f r Unterkunft und Heizung Ich wohne zur Miete seit.

8 H he der tats chlichen monatlichen Kosten f r die Unterkunft Grundmiete (ohne Nebenkosten) Nebenkosten (ohne Heizkosten). Heizkosten sonstige Wohnkosten 30. Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (Mietvertrag) mit Angabe der jeweiligen F lligkeit vor. Sollten Sie eine Direktzahlung der Miete an die Vermieterin/den Vermieter w nschen, geben Sie bitte die entsprechenden Zahlungsdaten an. Ich wohne im Eigentum. H he der tats chlichen monatlichen Kosten f r das Eigentum Nebenkosten (ohne Heizkosten) zum Beispiel Schuldzinsen ohne Tilgungsraten 31. Grundsteuer, Wasser Heizkosten und -art (zum Beispiel Strom, Gas) sonstige Wohnkosten Bitte legen Sie aktuelle Nachweise mit Angabe der jeweiligen F lligkeit vor.

9 *S2* Seite 2 von 6. 4. Pers nliche Angaben der Antragstellerin oder des Antragstellers Ich habe f r den Monat der Antragstellung bereits Leistungen bei einem anderen Jobcenter beantragt Ja Nein oder von diesem bezogen. Name des anderen Jobcenters Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. Ich f hle mich gesundheitlich in der Lage, regelm ig eine T tigkeit von mindestens drei Stunden Ja Nein t glich auszu ben. 9. Ich bin Berechtigte/Berechtigter nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. 8 Ja Nein Falls ja, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (zum Beispiel Aufenthaltserlaubnis, Aufenthaltsgestattung, Duldung, Bescheid des Bundesamtes f r Migration und Fl chtlinge (BAMF)) vor.

10 Ich bin Sch lerin/Sch ler, Studentin/Student oder Auszubildende/Auszubildender. 10 Ja Nein Dauer der Schulausbildung von - bis Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (zum Beispiel Schulbescheinigung) vor. Dauer des Studiums von - bis Falls ja, legen Sie bitte aktuelle Nachweise (zum Beispiel Immatrikulationsbescheinigung) vor. Dauer der Ausbildung von - bis Falls ja, legen Sie bitte den Ausbildungsvertrag vor. W hrend der Ausbildung bin ich in einem Wohnheim, Internat, einer besonderen Einrichtung f r Menschen mit 10. Behinderung oder beim Ausbilder mit voller Verpflegung oder anderweitig mit Kostenerstattung f r Unterkunft und Verpflegung untergebracht.