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Wichtige Hinweise zum Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX 152) Diesen Antrag f llen Sie aus, wenn Sie eine Anerkennung als schwerbehinderter Mensch beantragen. Sie k nnen den Antrag auch Online stellen unter: versorgungsamt/antragstellung/antragstel lung-online/ Weitere Informationen finden Sie im Berliner Ratgeber Inklusion f r Menschen mit Behinderung . Die Brosch re bekommen Sie im Kundencenter des Versorgungsamtes oder unter: Bitte f llen Sie das Antragsformular lesbar aus. Wenn der Platz im Formular nicht ausreicht, verwenden Sie f r weitere Angaben ein gesondertes Blatt. Schicken Sie mit diesem Antrag kein Lichtbild mit. F llen Sie den Antrag nicht aus, wenn Ihr Ausweis verl ngert werden soll. Hierf r senden Sie bitte nur ein Lichtbild mit Name, Geburtsdatum und Gesch ftszeichen an das Versorgungsamt.

II.Bevollmächtigung, Betreuung, Gesetzliche Vertretung. Wenn Sie sich durch eine andere Person vertreten lassen wollen, benötigt diese Person von Ihnen eine schriftliche Vollmacht. Geben Sie den vollständigen Namen, Adresse und Telefonnummer der bevollmächtigten Person an. Die Vollmacht erlischt in der Regel nach Beendigung des Verfahrens.

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1 Wichtige Hinweise zum Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht (SGB IX 152) Diesen Antrag f llen Sie aus, wenn Sie eine Anerkennung als schwerbehinderter Mensch beantragen. Sie k nnen den Antrag auch Online stellen unter: versorgungsamt/antragstellung/antragstel lung-online/ Weitere Informationen finden Sie im Berliner Ratgeber Inklusion f r Menschen mit Behinderung . Die Brosch re bekommen Sie im Kundencenter des Versorgungsamtes oder unter: Bitte f llen Sie das Antragsformular lesbar aus. Wenn der Platz im Formular nicht ausreicht, verwenden Sie f r weitere Angaben ein gesondertes Blatt. Schicken Sie mit diesem Antrag kein Lichtbild mit. F llen Sie den Antrag nicht aus, wenn Ihr Ausweis verl ngert werden soll. Hierf r senden Sie bitte nur ein Lichtbild mit Name, Geburtsdatum und Gesch ftszeichen an das Versorgungsamt.

2 Haben Sie bereits einen Bescheid nach dem Schwerbehindertenrecht? Wenn ja, bitte das Gesch ftszeichen des letzten Bescheides und die Beh rde angeben, die den Bescheid erstellt hat. I. Angaben zur PersonIn Ihrem eigenen Interesse bitten wir Sie, geeignete Nachweise zu Ihrer Identit t beizuf gen, eine Kopie Ihres Personalausweises (Vorder- und R ckseite). eine Farbkopie des Passes/Aufenthaltstitels (bei ausl ndischen Mitb rgerinnen oderMitb rgern). Das gilt nicht f r Personen aus EU-L ndern sowie Island, Norwegen, k nnen auf der Kopie die Ausweisnummer, die IDD-Nummer, die Passnummer und/oder die Daten der maschinenlesbaren Zone unleserlich machen. Im Kundencenter des Versorgungsamtes gen gt die Vorlage des Ausweises oder Passes. Bitte geben Sie an, wenn Sie berufst tig sind. II. Bevollm chtigung, Betreuung, gesetzliche VertretungWenn Sie sich durch eine andere Person vertreten lassen wollen, ben tigt diese Person von Ihnen eine schriftliche Vollmacht.

3 Geben Sie den vollst ndigen Namen, Adresse und Telefonnummer der bevollm chtigten Person an. Die Vollmacht erlischt in der Regel nach Beendigung des Betreuung ist eine Kopi e der Betreuungsurkunde erforderlich. Seite 2 von 11 Gemeinsames oder alleiniges Sorgerecht Wenn Sie als Eltern das gemeinsame Sorgerecht f r Ihr Kind haben, m ssen beide diesen Antrag unterschreiben. Liegt kein gemeinsames Sorgerecht vor, f gen Sie diesem Antrag bitte einen entsprechenden Nachweis ( Negativbescheinigung vom Jugendamt/ ggf. Sterbeurkunde) in Kopie bei. Jugendliche ab Vollendung des 15. Lebensjahres d rfen diesen Antrag selbst unterschreiben, m ssen aber die Namen ihrer sorgeberechtigten Eltern angeben. III. Gesundheitsst rungen und Behandlungen (in den letzten 3 Jahren)Nicht jede Erkrankung/ jeder Unfall f hrt zu einer dauerhaften Behinderung.

4 Bei vielen Erkrankungen oder Unf llen ist die Feststellung erst nach Ablauf eines Zeitraumes von sechs Monaten m glich. Geben Sie in diesem Antrag bitte nur Gesundheitsst rungen an, die als Behinderung festgestellt werden sollen. Medizinische Fachausdr cke sind nicht erforderlich. Es reicht, wenn Sie zum Beispiel Bluthochdruck , Wirbels ulenerkrankung oder Herzerkrankung eintragen. Wenn Sie erneut einen Antrag stellen, geben Sie bitte nur die Gesundheitsst rungen an, die schlimmer geworden oder neu hinzugekommen sind. Geben Sie die Adressen und Telefonnummern Ihrer behandelnden rztinnen und rzte, der Krankenh user, Kureinrichtungen usw. vollst ndig an. Sie k nnen Befundberichte, rztliche Gutachten, Krankenhausberichte, Kurentlassungsberichte, EKG-, Laborberichte ber Ihren aktuellen Gesundheitszustand in Kopie beif gen. Daf r werden jedoch keine Kosten bernommen.

5 Schicken Sie keine R ntgenaufnahmen oder CDs mit! Das Blutzucker-Tagebuch ist wichtig f r die Einsch tzung des Diabetes. IV. MerkzeichenG erheblich gehbehindert B Begleitperson aG au ergew hnlich gehbehindert RF erm igte Rundfunkbeitragspflicht H hilflos Bl blind Gl geh rlos TBl taubblind T Teilnahme am Berliner Sonderfahrdienst Weitere Informationen zu den Merkzeichen finden Sie im Berliner Ratgeber Inklusion f r Menschen mit Behinderung oder auf der Internetseite: V. R ckwirkende FeststellungDie Feststellung einer Schwerbehinderung beginnt in der Regel mit dem Datum, an dem der Antrageingegangen ist. Ein fr herer Zeitpunkt kann nur festgestellt werden, wenn damit ein besonderesInteresse verbunden ist ( steuer- oder rentenrechtliche Verg nstigungen). Das besondereInteresse muss begr ndet werden. Daf r m ssen Sie aussagekr ftige Befunde f r die r ckwirkendgeltend gemachte Gesundheitsst rung aus dieser Zeit vorlegen oder angeben, wo die Befundeangefordert werden k 3 von 11VI.

6 Gutachten von anderen StellenDie Gutachten von anderen Stellen ( Kranken-, Pflegekasse, Bezirksamt, Rententr ger, Berufsgenossenschaft, Agentur f r Arbeit) k nnen Sie dem Antrag in Kopie beif gen. Sie helfen damit, zeitaufwendige R ckfragen und Ermittlungen zu vermeiden. VII. Anerkennungen von anderen StellenBitte f llen Sie diesen Punkt nur aus, wenn es sich bei den Gesundheitsst rungen um die Folgen eines Arbeitsunfalls/einer Berufskrankheit oder einer Kriegs-, Wehrdienst- oder Zivildienstbesch digung handelt. Anerkennungsbescheide von anderen Stellen ( Berufsgenossenschaften, Versorgungs mtern, Unfallkasse) k nnen Sie in Kopie beif gen. Wichtig: Unterschreiben Sie den Antrag . Unterschreiben Sie alle Einwilligungserkl rungen zur Einsichtnahme in Ave/ ZS L DSB Telefonnummer der Datenschutzbeauftragten: 030 90229 1209 E-Mail: bearbeitet werden Antr ge von Personen mit schwerwiegenden Erkrankungen wie Krebserkrankungen, AIDS, ALS (Amyotrophe Lateralsklerose).

7 Informationen zum Antragsverfahren Das Versorgungsamt entscheidet, welche medizinischen Unterlagen angefordert werden. Erst wenn die Unterlagen vollst ndig vorliegen, kann die versorgungsmedizinische Bewertung erfolgen. Die vorliegenden medizinischen Unterlagen werden durch den versorgungs rztlichen Dienst gepr ft. Altersbedingte Beeintr chtigungen werden nicht ber cksichtigt. Wir sind f r Sie da! Landesamt f r Gesundheit und Soziales - Kundencenter im Versorgungsamt Berlin S chsische Str. 28, Erdgeschoss, 10707 Berlin - Barrierefreier Zugang, Behindertenparkpl tzeMontag, Dienstag - Uhr Donnerstag - Uhr (nur mit Online-Termin)Freitag - Uhr Coronabedingt sind nderungen der ffnungszeiten m glich: Verkehrsverbindungen: U7/U3 bis Fehrbelliner Platz/Aufzug, Bus: 104, 101, 115 bis Fehrbelliner Platz B rgertelefon Tel.

8 : (030) 115 Fax: 030 9028 5080 Telefonische Sprechzeiten: Montag bis Freitag Uhr E-Mail: Internet: unter: im LAGeSo: Seite 4 von 11 LAGeSo 1001/1002 Antragsbogen 04/2018 Seite 5 von 11 Landesamt f r Gesundheit und Soziales Versorgungsamt Postfach 31 09 29 10639 Berlin Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht ( 152 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch) Bitte in Druckschrift oder am Computer ausf llen! Zutreffendes bitte ankreuzen. Ich habe bereits einen Bescheid nach dem Schwerbehindertenrecht von der Beh rde Gesch ftszeichen I. Angaben zur PersonName (ggf. Titel) Vorname ggf. Geburtsname Geburtsdatum weiblich m nnlich divers _____ Staatsangeh rigkeit Geeignete Nachweise Kopie Personalausweis (Vorder- und R ckseite) Kopie Pass mit Meldebescheinigung Farbkopie aktueller Aufenthaltstitel mit Meldebescheinigung Stra e, Hausnummer PostleitzahlOrt Telefon (freiwillig)E-Mail (freiwillig) Ich bin berufst tig.

9 II. Bevollm chtigung, Betreuung, gesetzliche Vertretung(Kopie der Vollmacht, Betreuerausweis beif gen)Name Vorname Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort Telefon(freiwillig)E-Mail (freiwillig)Eingangsstempel LAGeSo 1001/1002 Antragsbogen 04/2018 Seite 6 von 11 gesetzliche Vertretung bei Minderj hrigen (siehe Hinweise zu Punkt II) gemeinsames Sorgerecht alleiniges Sorgerecht Name, Vorname, Anschrift sorgeberechtigter Elternteil (gleichzeitig Meldeanschrift des Kindes) Name, Vorname, Anschrift sorgeberechtigter Elternteil (getrennt lebend)III. Gesundheitsst rungen und Behandlungen (in den letzten 3 Jahren)Haus rztin/ Hausarzt (Name, Stra e, Postleitzahl, Ort, Telefon) letzte Behandlung am rung (bitte benennen)Fach rztin/ Facharzt (Name, Stra e, Postleitzahl, Ort, Telefon) Fachgebiet letzte Behandlung am Unterlagen beim Hausarzt janeinKrankenhausbehandlung (Name, Station, Anschrift der Klinik) Behandlungszeitraum ambulant vonbisstation rReha-Behandlung (Name der Einrichtung, Station, Anschrift) Behandlungszeitraum ambulantvonbisstation rName Krankenkasse/Rentenversicherung Versicherungsnummer Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort rung (bitte benennen)Fach rztin/ Facharzt (Name, Stra e, Postleitzahl, Ort, Telefon) Fachgebiet letzte Behandlung am Unterlagen beim Hausarzt janeinKrankenhausbehandlung (Name, Station, Anschrift der Klinik)

10 Behandlungszeitraumambulantvonbisstation rReha-Behandlung (Name der Einrichtung, Station, Anschrift) Behandlungszeitraum ambulantvon bis station rLAGeSo 1001/1002 Antragsbogen 04/2018 Seite 7 von 11 Name Krankenkasse/Rentenversicherung Versicherungsnummer Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, rung (bitte benennen)Fach rztin/ Facharzt (Name, Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Telefon)Fachgebietletzte Behandlung amUnterlagen beim HausarztjaneinKrankenhausbehandlung (Name, Station, Anschrift der Klinik) Behandlungszeitraum ambulant vonbisstation rReha-Behandlung (Name der Einrichtung, Station, Anschrift) Behandlungszeitraum ambulant vonbisstation rName Krankenkasse/Rentenversicherung Versicherungsnummer Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort rung (bitte benennen)Fach rztin/ Facharzt (Name, Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Telefon) Fachgebiet letzte Behandlung am Unterlagen beim Hausarzt janeinKrankenhausbehandlung (Name, Station, Anschrift der Klinik) Behandlungszeitraum ambulantvonbisstation r Reha-Behandlung (Name der Einrichtung, Station, Anschrift) Behandlungszeitraum ambulant vonbisstation r Name Krankenkasse/Rentenversicherung Versicherungsnummer Stra e, Hausnummer, Postleitzahl, Ort Sie machen Diabetes geltend.


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