Wundbehandlung durch lokale …

1 1 WorkshopVakuumtherapie* Andr GlodSchwarzwald-Baar Klinikum Villingen-Schwenningen GmbHKlinik f r Gef - und ThoraxchirurgieDirektor: PD GeigerKlinikum DonaueschingenDIW- Deutsches Institut f r Wundheilung2. Radolfzeller Wundtag - 28. Oktober 2007* Verk rzte Internet-Version ohne BilddokumentationViele Begriffe eine und sind gesch tzte Begriffe der Fa. KCI, San Antonio, TherapeuticRegulatedAccurateCareWundbeha ndlung durch lokale Unterdruckbehandlung lteste Vakuumtherapie = Schr pftherapie regt die Durchblutung an Topische Unterdruckbehandlung:1) Schwamm in Wundgr sse, 2) Folienverschlu der Wunde, 3) Saugnapf oder Drainage, 4) AbsaugvorrichtungPrinzip der Vakuumtherapie Unterdruck ( Vakuum ) 75 400 mm Hg400 mm Hgverkleinert Totraum, n hert Wundgrund den Schwammporen, bewirkt Granulations-f rderung und Wundkonditionierung Die Vakuumversiegelung ist ein steriles, verschlossenes Verbandssystem, das die feuchte Wundbehandlung erm glicht2 Pathophysiologische Wirkung Steigerung der lokalen Durchblutung demreduktion F rderung von Neoangiogenese und Granulationsgewebs-bildung Anregung der Zellproliferation Exsudatmanagement mit Reduktion von Wachstumsinhibitoren Keimreduktion Dreidimensionale Wundverkleinerung mit Ann herung der Wundr nderHistorie PD Wim Fleischmann BW-KH Ulm, UCH Bietigheim Unfallchirurgie Erste Indikationen:offene Frakturen, Defektwunden,tempo-r re Weichteildeckung High vacuum Konventionelle Vakuumquelle.

2 Redon, OP-Sauger, Wandabsaugung Vacuseal Fa. Coloplast Handling: f r Bastler kosteng nstig - f r viele Patienten kein standardisiertes Verfahren Sicherheits-risiken Konflikt Medizinprodukte-gesetzDie Technik der Vakuumversiegelung1) Der Schwamm wird locker in Wunde eingelegt2) Der Wundbereich wird mit transparenter Polyurethanfolie luftdicht verschlossen3) ber Drainage oder Saugnapf erfolgt der Anschlu an ein VakuumsystemHistorie der VakuumversiegelungVAC Fa. KCIV acuum assisted closure Plastische Chirurgie Low Vakuum Pumpenassistiertes, ProcessorkontrolliertesVakuum Medizinproduktegesetzrespektiert einfaches Handling grosse Therapiesicherheit sehr teuer, Pumpenmiete nur f r wenige PatientenLouis C. ArgentaMichael Assoc. Forest University School of Medicine, Plastic a.

3 Reconstructive Surgery, North Carolina, Fa. KCIKCI TechnologieTherapeutic Regulated Accurate CareMikroprozessorgesteuerte Vakuumpumpe, 50 200 mm Hg, wundnahe Druckmessung Behandlungsmodus: kontinuierlich / intermittierend Modulsystem: erweitern und modifizieren ohne Problem m :PolyhexanidGentamycin Spezielle :Granufoam HeelAbdominal dressingMaterial Polyurethanschaumschwarzgrobporighydroph obsezernierende, infizierte,tiefe WundenSchnellere Induktion der Granulationsgewebs-bildung (Horch 2004) Polyvinylalkoholschwammweisskleinporighy drophiloberfl chliche Wunden,empfindliche Strukturen, Wundkonditionierung,kein Einwachsen des WundgrundesEmpfohlene Sogeinstellungen: Unterdruck:50 75 mm Hg(hochregulierbar bis 125 mm Hg):Chronische Wunden,insb. Ulcus cruris 50-125 mm Hg: Hauttransplantation 125 mm Hg: alle anderen Wunden, Polyurethanschwamm 125 175 mm Hg: alle anderen Wunden, Polyvinylalkoholschwamm4 Therapieempfehlungen: Kontinuierlicher Sog: Exsudatmanagement im Vordergrund Intermittierender Sog: Neoangiogenese, Granulationsbildung,Wundkonditionierung( 5 Minuten Sog/ 2 Minuten Pause) Verbandswechsel:* schwarzer Schwamm, infizierte Wunden: 48 72 Stunden* weisser Schwamm, saubere Wunden: 4 - 5 TageIndikationen zur Vakuumtherapie: Akute Wunden:Hocheffektiv bei traumatischen Defekt-wunden, beim gesunden Patienten auch Granulationsinduktion ber Sehnen, Knochen, Gef -Nervenb ndel, Infektkontrolle durch kontinuierliche KeimreduktionVakuumtherapie kann sofort nach D bride-ment angewendet werdenIndikationen: Akute Wunden.

4 Down staging der WundenProvisorische Weichteildeckung und Wundkonditionierung vor plastischer DeckungGeeignet zur Behandlung gro fl chiger Verbrennungen, verhindert Tiefenprogression der BrandwundenIndikationen: Chirurgische Wunden: Abdominal Dressingbei Platzbauch, Kompartmentsyndrom des Abdomens, nekrotisierender Fasziitis der Bauchwand, Wundheilungsst rung peristomal Sekretmanagement, Ann herung der Faszien-r nder, Hernienprophylaxe Faszie geschlossen, direkte Schwamm-applikation Offenes Abdomen oder Fistel,Silikonnetzauflagezwischen intraabdom. Organen und Schwamm erforderlich Charit 5 Abdominal Dressing Set der Fa. KCI Faszie geschlossen, direkte Schwamm-applikation Offenes Abdomen oder Fistel, Silikonnetz-auflage zwischen intraabdom. Organen und Schwamm erforderlichIndikation Chirurgische Wunde: Totalexcision eines infizierten Pilonidalsinus,nach ca.

5 2 Versiegelungen Sekund rnaht. Post-SternotomieInfektionen:Beispiel:Ste rnumresektion und Omentum-plastik nach infizierter Sternumnekrose bei coronarem BypassIndikation chirurgische Wunde: Meshgraft-Fixation durch Vakuumtherapie> 90% Anwachsrate Provisorischer Hautersatz bei Verbrennungen und traumatologischen DefektwundenChirurgische Wunde - Erweiterte Indikationen: Gro fl chige InstillationsVakuumversiegelungenbei Revision oder Explantation infizierterGelenk- und Gef prothesen Wundkonditionierung vor plastischer Deckung Provisorischer Hautersatz bei Verbrennungen und traumatologischen Defektwunden6 Indikation: Chronische Wunde Decubitus:Patienten in AZ auch als definitive Therapie (Ausschlu plastische Deckung)Fersendecubitus: langsamere Granulation ber kn chernem CalcaneusChronische Wunde Diabetisches Fu syndrom Amstrong(Lancet 2005) random.

6 Multicenterstudie:Diabetischer Fu nach Minoramputationlokale Unterdrucktherapie Granulation77 Zeit Ausheilung39%56%Heilungsrate nach 112 TagenfeuchtVACC hronische Wunde -Ulcus cruris Ulcus cruris venosum: gute Erfolgebei gro fl chigen Ulcera : Vakuumtherapie kann keine Fasziotomie ersetzen Ulcus cruris arteriosum, pAVK: Vakuumtherapie ohne Wirkung wenn keine Revaskularisation durchgef hrtUlcus cruris venosum Halter,Orend,Liewald,Bischoff; Phlebologie 4(2004) 120-124 Vakuumversiegelung bei der Therapie des Ulcus cruris:Konventionelle Vakuumversiegelung, nur PVA-Schwamm Kohler,Thiele,Wegener; Gef chirurgie 1998, (2), chirurgische Therapie des Ulcus cruris venosumdurch Fasziektomie und Vakuumversiegelung7 Wundinfektion Vakuumtherapie in Kombination mit chir. D bridement,antimikrobieller Therapie, evtl.

7 Revaskularisierung Instillationstherapie (Antiseptika, Antibiotika) bei OsteomyelitisKontraindikationen d. Vakuumtherapie Maligne Tumoren im Bereich der Wunde Wunden mit nekrotischem u/o infiziertem Wundgrund (wenn ohne rad. D bridement) Unbehandelte Osteomyelitis Enterale Fisteln, Darmverletzungen Freiliegende Blutgef sse u/o Nerven Exponiertes HirngewebeBesondere Vorsicht Bei Gerinnungsst rungen, Blutungs-neigung,therapeutischer Heparinisierung Bei offenem Abdomen, offenem Thorax Low vacuum in N he von Gef prothesen und anastomosen Keine VAC direkt ber freiliegenden autologen Gef en (Silikonnetz applizieren)Vorsichtsma nahmen Ursachen Therapie abzubrechen Schmerzen Sog reduzieren Fehlendes Behandlungsergebnis nach 7-8 T. oder 3 Wechsel, Ursache hinterfragen Infektion: Ver nderung Keimspektrum unter TNP Blutung unter Vakuumtherapie Unkritische Verfahrensanwendung ohne korrekte Wundbeurteilung, fehlendes D bridement8 Endpunkt der Vakuumtherapie Erfolgreiches Exsudatmanagement, konventionelle Wundbehandlung m glich Stabilisiertes Wundbett, 100% qualitatives Granulationsgewebe Therapieziel erreicht, Vorbereitung zur Hauttransplantation oder plastischen ChirurgieBenefit Verbesserte Wundheilungsrate Schnellere Wundfl chenreduktion Verk rzte Wundheilungsdauer Reduktion der Verbandswechsel Vermeidung von Komplikationen (Infektion) Reduktion Amputationsrate Reduktion Personalkosten Verbesserung Lebensqualit tProbleme der Vakuumtherapie.

8 Material- und Personalaufwand, ausgedehnte VAC-Wechsel in Narkose, OP-Nutzung, Erfahrung im HandlingSach- und Mietkosten:Tagesmiete ca. 40,00 Pauschaltageskosten: 64 71 (Nord) Kosteneffizienzdurch*strenge Indikationsstellung, Patientenselektion*Evaluation Therapiedauer*Materialkostenreduktion durch subtileVersiegelungstechnikVAC und DRG Anlage und Wechsel eines Systems zur Vakuumversiegelung (unter Operationsbedingungen mit An sthesie LA., Spray)bis zu 2000,- Zusatzerl s VAC-Entfernung verschl sseln wie operatives Wundd bridement Erfassung ber Summenfelder (Tage)bringt keinen zus tzlichen Erl s, jedoch eine H hergruppierung in Kombination mit Diabetes mit peripherer vaskul rer Komplikationoder Amputationskomplikation9 Probleme der VAC-Therapie meist station re Behandlung erforderlich, ambulante Therapie meist von GKK abgelehnt (Einzelfallentscheidungen) lt.

9 Gemeinsamem Bundesausschuss, Institut f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und MDK unzureichende Studienlage Es fehlen prospektiv randomisierte Studien Thema: Gef infekt und 6 Publikationen Case report, case study, EbM-Level 4 u. 5, 76 ambulante Vakuumtherapie ist in USA, GB, sterreich und Schweiz ein etabliertes Verfahren berleitung aus station rer Behandlung Vermeidung d. Neueinweisung Ambulante Vorbereitung zur station ren plastischen Deckung Soziale und palliativeIndikationen Deutsches rzteblatt 2007 IQWiK Gesetzliche Ambulante Versorgung mit (veranschlagte Kosten ,32 ) ..Die Leistungen m ssen ausreichend und zweckm ssig sein, sie d rfen das Ma des Notwendigen nicht Behandlungsmethoden d rfen in der vertrags rztlichen Versorgung nur abgerechnet werden, wenn der Bundesausschu der rzte und entsprechende Empfehlungen abgegeben hat.

10 (Zitat)IQWiG-Berichte Jahr 2007, der ambulanten -Therapie Gesetzliche Krankenkassen berufen sich hierbei auf die sozialmedizinischen Gutachten des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen): Zitat aus einemSozialmedizinischen Gutachten des MDK:Ablehnung mit Hinweis auf IQWIG Bewertung Zitat:..bei einem Dekubitus handelt es sich nicht um eine akute lebensbedrohliche Situation im Sinne, da ohne Anwendung der weitere Verschlimmerung mit Verweis auf die blichen vertrag rztlichen Methoden der Wundversorgung10 Wissenschaftliche Zukunft Mehr Grundlagenforschung zu den Gewebeeffekten der lokalen Unterdrucktherapie Mehr prospektiv randomisierte klinischeStudienProcessorgesteuerte Pumpen,permanentesMonitoring auf Schwamm/Wundfl chen-Ebene, Leckmessung und Unterdruck-ausgleichWissenschaftliche Zukunft Struktur und Zusammensetzung der Schw mme, silberbeschichtete Schw mme, impr gnierte Schw mme (Polyhexanid, Wachstumsfaktoren) Instillationstherapie: Zusammensetzung der Sp ll sungen (Antibiotika ,Polyhexanid, Wachstumsfaktoren usw.)