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1 STATIQUERACHIDIENNE DANS LE PIAN. SAGITTAL: LE NORMAL, LE PATHOLOGIQUE, LES PIEGESDE LIMAGERIE. , \,'ITAL, N, AUROUER, I. OBEID. IJ quilibre sagittal ( ) de la colonne veft bra- te reliant le milieu des t tes f morales et le milieu Ie doit s' tudier de la t te aux pieds. La position du plateau de S l, et une deuxi me droite abaiss e du bassin conditionne celle de la colonne lombai- au milieu du plateau de S1, perpendiculaire ce re : la r troversion de profil, bascule en arri re plateau. EIle a une valeur moyenne de 52' ; une des cr tes iliaques, r duit la lordose lombaire, petite incidence est corr l e de faibles angles de I'ant version @asculeinverse) l'augmente. cyphose thoracique et de lordose lombaire (type statique de Delmas), une grande incidence de Le d s quilibre dans le plan sagittal se fait tou- grands angles (type dynamique de Delmas). jours vers l'avant : I'axe vertical abaiss partir des conduits auditifs externes (CAE) est d port.

2 Vers I'avant ; pour corriger ce d s quilibre ant - Langle de version pelvienne (VP). rieur, le bassin se r troverse pour faire avancer les t tes de f mur sous cet axe vertical, ce qui entra - L,angle de version pelvienne ft?) positionne le ne une hyperextension des hanches ; l' tape sui- bassin : il est constitu par la verticale passant par les vante est la flexion des genoux qui ram ne le t tes f morales et la droite reliant les t tes de f murs tronc vers l'arri re. et le milieu du plateau de Sl ; il est en moyenne de 12" et augmentera en cas de r troversion. Nous d crirons d'abord les moyens d'explorer I' , puis les principales pathologies rachi- diennes retentissant sur l' pour terminer par La g te sagittole en Tg positionne le tronc les pi ges viter dans la mesure de l' La vert bre T9 est consid r e par Duval- Beaup re comme le centre de gravit du tronc. LE NORMAL Cet angle est constitu par la verticale abaiss e sur les t tes de f mur et la droite reliant les t tes D finition de quelques angles de f mur au milieu du corps de T9.

3 Tiangle est en moyenne de 11" ; il aura tendance diminuer voir M-" Duval-Beaup re [1] et Itoi [2] ont d crit des s'inverser dans les d s quilibres ant rieurs angles pour positionner le tronc, le bassin et les graves, mais il reste longtemps constant. membres inf rieurs. Selon la oremi re : Langle pelvi-f moral d crit par Lincidence pelvienne (lP) Mangione 1s1. llincidence pelvienne (IP), angle qui caract rise I-angle pelvi-f moral d crit par Mangione posi- la morphologie du bassin, est form par une droi- tionne les hanches : il est form oar l'axe du 443. f mur et la droite reliant le centre des t tes de f murs et le milieu du plateau sacr ; il est nor- malement de 180' et peut atteindre 190' en cas d'hyperextension des hanches. Langle f moro-tibial d crit par ltoi l2l Ilangle f moro-tibial d crit par Itoi [2] est constitu par les axes des diaphyses tibiale et f morale, et il est normalement de 0' ; il devient positif s'il y a flexion des genoux.

4 Les conditions d'appr ciation de I' Elles doivent tre strictes. Si on veut r ellement appr cier le d s quilibre, il faut supprimer les moyens de compensation du sujet et notamment la flexion des genoux (fig. 1). Ceci est beaucoup plus difficile et m me impossible pour la r trover- sion du bassin. Les mains peuvent reposer sur le dossier d'une chaise, un pied s rum en s'ap- puyant hauteur du pubis, au niveau des clavi- cules ou au niveau des malaires pour mieux d ga- ger le rachis cervical, en le d gageant ainsi de la Fig. I : Importance du contr le et de la suppression du fles- sum des genoux : superposition des bras (fig. 2). Si on veut inclure a) Position naturelle, genoux fl chis, dans une cyphose le cr ne (ou "vert bre cr nienne") et le rachis cer- arthrog nique. b) Position corrig e, genoux tendus ; le d s quilibre ant - vical, il faut une position de r f rence propos e neur augmente. par Peng [4] et Solow [5] : le sujet doit fixer ses pupilles dans un miroir situ en face de lui.

5 Le syst me EOS, selon Charpak, permet dans cette position de r f rence (genoux tendus - Evaluation de I' global ( ). regard I'horizon) d'obtenir des radios parfaite- . La "C7 plumbline" des Anglo-Saxons mesure la ment reproductibles de la t te aux pieds. Une distance entre la verticale abaiss e partir du plate-forme de gravit (appareil qui sert recon- milieu de C7 et le bord ant rieur du plateau na tre la projection de I'axe de gravit de l'indivi- sacr . du au garde- -vous sur cette plateforme) utilis e pendant la prise du clich de profil permet de . Nous pr f rons tudier la distance entre la ver- d terminer I'axe de gravit moyen. ticale abaiss e partir des CAE et les t tes de f mur (IF). Gangnet et coll. [6] ont d montr . sur 30 volontaires sains que cet axe tombait . 444. peine en arri re des TF (de 7 mm en moyenne) : on peut, en simplifiant, consid rer en clinique que s'il y a un alignement sur la verlicale des CAE et des TII il n'y a pas de d s quilibre ant rieur.

6 Roussouly et coIL. [7] ont d crit un angle entre la ligne reliant Ie milieu de C7 et le milieu du plateau de S1 et Ia verticale abaiss esur le der- nier point ; cet angle a la m me signification que la C7 plumbine mais a le d savantage de travailler sur un sujet "d capit ", sans appr cia- tion de la colonne cervicale. Fig, 3 : Evaluation globale de l' quilibre sagittal : a) "C7 plumbline" des Anglo-Saxons b) Distances - conduits auditifs externes (CAD - t tes de f murs (TF). Avec les diff rents angles et distances d crites, on peut sch matiquement d crire 3 types d' quilibre ( ). E. L quilibre id al ou conomique li quilibre id al ou conomique, o la verticale abaiss e partir des CAE passe par les TF avec o tr une \? normale pour l'IP du sujet. o . o o L quilibre compens . I. : Les positions de r f rence reproductibles : .2 a) Mains sur 1es clavicules ll quilibre compens par une r troversion du b) Mains sur les malaires pour mieux d gager le rachis cer- vica1, dans l'appareil EOS.

7 Bassin et parfois une flexion des genoux : gr ce . q E ces deux ph nom nes de compensation, les CAE. 3. a et les TF restent encore sur la m me verticale. o 445. Fig. 4 : Les 3 types d' quilibre sagittal : a) Equilibre id al. b) Equilibre compens par une r troversion du bassin et parfois une flexion des genoux. c) D s quilibre ant rieur o , malgr r troversion du bassin et flexion des genoux, 1'axe vertical abaiss partir des CAE tombe en avant des TE. Le d s quilibr e ant rieur LES PATHOLOGIES. Le d s quilibre ant rieur qui se traduit par un Les spondylolisth sislombaires bas d port des CAE en avant des TF en d pit d'une r troversion du bassin, d'une hypertension des Quelle que soit leur cause, lyse isthmique ou hanches et d'une flexion des qenoux. arthrose post rieure, ils se caract risent par une IP lev e et donc une lordose lombaire marqu e. Roussouly et coll. I7l Dans le spondylolisth sis par spondylolyse, I'hyperlordose explique la pr disposition la rup- Roussouly et coll d crivent 4 types de profils ture isthmique de L5 (ou plus rarement de L4).

8 Qui ne sont pas pathologiques, mais qui peuvent sous l'effet coupe-cigaresr p t . Dans Ie spondy- entra ner selon le cas des pathologies discale ou lolisth sis d g n ratif, la surcharge des articula- articulaire post rieure. Du type 1 au type 4, l'IP tions post rieures d passe leur capacit de ver- augmente, la lordose lombaire augmente. Le type rouillage post rieur, ce qui explique que le glisse- I expose la surcharge discale et le type 4 Ia ment s'initie dans ces colonnes articulaires. surcharge articulaire post rieure. 446. Dans les spondylolisth sis dysplasiques qui s'expriment pendant la croissance, les ph no- m nes sont plus complexes ; il existe un d faut de formation des arcs neuraux, donc une faiblesse du verrou post rieur (sagittalisation et atrophie des articulaires L5-S1, spina bifida, isthmes allon- g s). Une dysplasie secondaire, due aux lois de croissance de Delpech, entra ne une d formation trap zoTdaledu corps de L5 et l'apparition d,un d me sur le plateau sup rieur du sacrum qui est anormalement plat.

9 Le bassin est lui-m me insuf- fisamment d velopp avec des ailes iliaques r duites en surface et un sacrum dont la concavi- t ant rieure est amoindrie. Le d s quilibre ant - rieur est initi par une cyphose lombosacr e qui peut tre mesur e par I'angle lombosacr de Bradford et Dubousset entre le plateau sup rieur de L5 et le bord post rieur de Sl ; la fermeture de cet angle en dessous de 90'constitue un facteur pronostique bien plus pr cis que le degr de glis- sement. Le tronc, au-dessusde cette cyphose lom- bosacr e, se positionne en hyperlordose pour maintenir une g te sagittale en T9 constante. La r troversion du bassin est videmment le moyen Fig, 5 : Equilibre sagittal dans le spondylolisth sis dyspla- de rattrapage utilis par l'enfant : il va dans le slque : sens de la fermeture de l'angle lombosacr et a) Sur le clich perop ratoire on note Ia cyphose lombosa- cr e et la lordose globale lombaire et thoracique. n' vite pas, dans les formes graves de spondylop- b) Sur le clich postop ratoire on note la corre tion de la tose, Ie v ritable encastrement du tronc dans un cyphose lombosacr e, la lordose lombaire plus courte et la cyphose thoracique qui r appara t.

10 Bassin r trovers . La correction chirurgicale de cette cyphose lombosacr e conduit une r duc- tion en hauteur de la lordose lombaire et une ! r apparition de Ia cyphose thoracique (fig. 5). un encombrement post rieur et des difficult s de l'extension lombaire que le sujet vitera d'ailleurs puisque, dans cette position, les racines de la La cyphose arthrog nique ou queue-de-chevalsont comprim es (fig. 6a). F. d g n rative c q Les muscles post rieurs extenseurs sous-utilis s o o Elle constitue Ia caricature des ph nom nes du subissent une d g n rescence graisseuse qui vieillissement de la colonne lombaire. EIle peut touche le multifidus dans la r gion lombo-sacrale J. tre associ e un ph nom ne scoliotique, mais, (fig 6b) mais aussi dans la r gion thoracolombaire dans sa forme pure sans rotation associ e, la (fig. 6c), ce qui est plus rare. Ils pr sentent aussi des o pathog nie associe des pincements discaux lom- l sions li es une anomalie du m tabolisme mito- E.