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1 61 EvaluationLes chelles d valuationChapitre 3 VOLUME1 Aspects g n rauxPFI75423_FRBlackCyanMagentaYellow62 Les chelles d , concept de Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) d velopp par les Anglo-Saxons s appuie largement surles chelles d valuation. La finalit du CGA est de promouvoir le meilleur niveau fonctionnel de la personne g moyens requis et notamment l quipe pluridisciplinaire (kin sith rapeute, infirmi re, assistante sociale,di t ticienne, psychologue et m decin) ne sont pas disponibles en m decine g n rale. Dans des domaines tels quela nutrition, l valuation cognitive, l examen de la marche et de l quilibre, les chelles d valuation sont pratique de la m decine g n rale impose aux proc dures d valuations deux contraintes antinomiques : unequalit d information maximale pour un temps d valuation minimal.

2 Or, les chelles qui associent sensibilit , sp cificit et temps pass r duit n existent que la plupart des chelles aient t d velopp es en milieu hospitalier, le champ de l valuation est vaste endehors de l h pital. La d mence dont l incidence augmente avec l ge, p sera lourdement sur le plan familial etsocial. Bien qu l heure actuelle, nous ne disposions d aucun traitement curatif, la pression de l entourage familialest forte pour que le diagnostic de d mence soit pos ou infirm avec certitude et ce, m me dans les formesd butantes de la maladie. La malnutrition, la d pression, les chutes et troubles de l quilibre sont galement desfacteurs pr dictifs de d clin fonctionnel. Premier interlocuteur du patient, le m decin g n raliste peut se sentird muni.

3 Comment transformer la suspicion en vidence diagnostique ? Les chelles d valuation sont actuellementdes outils m connus mais d une haute rentabilit dans la pratique au Les exigences m thodologiquesLa qualit premi re d une chelle est que par son contenu, elle r ponde l attente de l validit est l aptitude fournir un reflet r el de ce que la grille a pour objet de mesurer. Elle sera d finie par sapr cision et sa reproductibilit . La pr cision a trait la dispersion des mesures autour de la moyenne. La reproductibilit repose sur la variabilit des mesures inter-observateur ou intra-observateur. Rares sont les chelles qui satisfont ces crit res essentiels. On comprend ais ment qu un score nutritionnel tabli sur des valeurs biologiques aura unebonne variabilit inter-observateur.

4 Par contre s il est d fini par des crit res d appr ciation subjectifs - estimersi le sujet est bien ou mal nourri -, la stabilit de la mesure entre diff rents observateurs devra tre d montr e(reproductibilit ou fid lit inter-juges).La sensibilit d un instrument de mesure est la qualit qui lui permet dediff rencier des grandeurs peu diff sp cificit de l instrument correspond sa capacit de ne r agir qu enfonction des modifications de ce qu il est sens observer. En d autres termes, la sensibilit correspond la capacit d tecter au minimum tous les vrais positifs, la sp cificit n isoler que les vrais positifs. Une grille doit trefiablec est- -dire dot e d un haut pouvoir discriminant qui permet de dissocier des tats peu diff rents. Une derni requalit , d terminante pour le choix est le principe d aaaaacceptabilit.

5 Une grille complexe faisant appel aux comp tencesde diff rents intervenants alourdit la proc dure de recueil. Elle ne doit tre ni trop longue, au risque d tre mal ou nonremplie, ni trop courte au risque de ne pas atteindre l objectif fix . Peu d chelles sont valid m decine g n raleLes outils Les fonctions cognitives Anamn se, h t roanamn seLeMini Mental Status Test Examination(MMSE)Test de l horloge La d pression Interrogatoire orient Geriatric Depression Scale(GDS) La malnutrition Interrogatoire orient Echelle de risque de d nutrition domicileBiologie (albumine, cholest rol)Courbe de poids Le risque de chute Anamn seTest Get Up and Go Echelle de Tinetti L ind pendance dans les activit sinstrumentales de la vie quotidienne (IADL) Echelle deLawton L ind pendance dans les activit s l mentaires de la vie quotidiennes (ADL)

6 Echelle deKatz, de Les chelles et outils d valuation utiles en m decine g n raleLa d mence Docteur, je perds la m moire, est-ce un d but de maladie d Alzheimer ? . Cette question qui masque la l gitimeinqui tude de la personne g e ou de son conjoint, ne peut plus tre lud e d un geste de la main accompagn d une d n gation paternaliste. Si la confirmation diagnostique d une ventuelle affection d g n rative d butanteappartiendra bien souvent au sp cialiste, le g n raliste doit pouvoir entamer une premi re d marche anamn se, l h t roanamn se de l entourage familial et l exploration des fonctions cognitives sont accessibles enm decine g n rale. LeMini Mental Status Test (MMS)deFolsteinpermet en dix minutes d explorer les fonctionsdites cognitives (orientation, m moire, concentration, langage, praxie).

7 Une valeur inf rieure 24 permet d affirmerune atteinte cognitive sans pr juger de son tiologie. La difficult consistera dissocier la d pression ou la confusiond un tat d mentiel. Les valeurs normales doivent tre corrig es en fonction de l ge du patient et de son proc dure de r alisation dutest de l horlogeest la suivante. Le patient est assis, une feuille et un crayon sontplac s port e de main. On demande d ex cuter les instructions suivantes un cadran de toutes les les aiguilles de la montre sur 11 h 10 test de l horloge explore la m moire, la concentration, la repr sentation spatiale. Ici galement il faudra tenircompte de pathologies intriqu es (confusion, d mence) et de troubles visuels ou moteurs. Il n existe pas de crit resreproductibles qui permettent d tablir un score pour le test de l horloge.

8 Les erreurs sont d autant plus grossi resque les fonctions cognitives sont alt r es : oubli du positionnement des aiguilles pour les formes mod r es, erreursdans la num rotation, utilisation de strat gies complexes, r p titives et non adapt es qui aboutissent soit l chec,soit la repr sentation non structur e de l association d un MMS inf rieur 24 et d un test de l horloge pathologique permet d affirmer une d mence avecune sensibilit de 85% et sp cificit de 80%. On gardera la notion que l association de ces deux strat gies d valuationlaisse un risque d erreur diagnostique par exc s de 20%, ce qui est consid : Version originaleORIENTATIONSCOREP ouvez-vous me dire ?En quelle ann e sommes-nous aujourd hui ?( )En quelle saison sommes-nous ?( )Quelle est la date aujourd hui ?

9 ( )En quel mois sommes-nous ?( )Quel est le jour de la semaine aujourd hui ?( )(un point pour chaque r ponse correcte)..5 Pouvez-vous me dire o vous vous trouvez maintenant?Dans quel pays ?( )Dans quelle province ?( )Dans quelle ville ?( )Dans quel h pital ?(rue)( )A quel tage sommes-nous ?( )(un point pour chaque r ponse correcte)..5 ENREGISTREMENTC itez trois mots non apparent s (1 seconde par mot).Demandez au patient de r p ter les trois premi re tentative d termine le un point pourchaque r ponse p tez les 3 mots jusqu ce que le patient puisse les r p tentatives sont permises au le patient n arrive pas encore r p ter les 3 mots apr s 6 tentatives,la m moire ne peut tre test de tentatives:..(un point pour chaque r ponse correcte)( )3 ATTENTION ET CALCULS oustraire 7 de 100, puis nouveau 7 du r sultat, et ainsi de tez apr s 5 r ponses et donnez un point par r ponse alternative, si le patient refuse ou ne peut calculer,est de faire peler le mot MONDE - ou ROUGE l envers et accordez unpoint par r ponse correcte.

10 ( )5 MEMOIRED emandez de r p ter les trois mots qui viennent juste d tre cit un point par r ponse correcte.( )3 LANGAGEM ontrez un crayon et une montre et demandez au patient de les nommer(2 points).( )2 Faites r p ter la phrase suivante: Pas de si, ni de mais (un point si la phrase compl te est correcte)( )1 Faites ex cuter une t che en trois temps: Voulez-vous prendre cette feuille de papier avec la main droite,la plier en deux et la poser sur le sol (un point pour chaque s quence correcte);( )3 Lisez et effectuez l instruction crite Fermez les yeux (1 point)( )1 Ecrivez une phrase?(1 point)( )1 Faites-lui copier une figure(1 point)( )1 SCORE DRAWING TEST (Test de l horloge)Le test qui consiste dessiner un cadran de montre est une t che complexe qui mobilise le fonctionnement des airescorticales frontales et temporo-pari tales.