Zusatzversorgungskasse - kzvk-hannover.de

1 G:\VORDRUCK\Antr geVTE \ Antrag auf Betriebsrente f r Versicherte Bitte lesen Sie den Antrag sorgf ltig durch, bevor Sie ihn ausf llen und eigenh ndig unterschreiben. Die Angaben in diesem Antrag machen Sie freiwillig. F r die Bearbeitung Ihres Antrages ist eine genaue und vollst ndige Beantwo rtung der nachfolgenden Fragen erforderlich; ohne Ihre Angaben ist ggf. die Gew hrung einer Leistung nicht m glich. Teil A: Angaben der Antragstellerin / des Antragstellers 1. Angaben zur Person der/des Versicherten ZVK - Versicherungsnummer Name.

2 Geburtsname .. Vorname(n) .. Geburtsdatum .. Anschrift .. (Stra e, Hausnummer) .. (Postleitzahl, Wohnort) Telefon (f r evtl. R ckfragen) ../.. (Vorwahl) (Rufnummer) E-Mail (freiwillig) .. 2. Antragstellung durch andere Person Der Antrag wird in Vertretung der/des Versicherten gestellt von dem Bevollm chtigten Betreuer (bitte Vollmacht beif gen) (Kopie der Bestellungsurkunde beif gen) Name, Vorname bzw. Bezeichnung der Beh rde .. Anschrift .. (Stra e, Hausnummer) .. (Postleitzahl, Wohnort) Aktenzeichen .. Telefon (f r evtl. R ckfragen) ../.. (Vorwahl) (Rufnummer) E-Mail (freiwillig).

3 32756 Detmold, Doktorweg 2-4 32721 Detmold, Postfach 31 44 Telefon: 05231 98103-30 Telefa x: 05231 98103-45 Zusatzversorgungskasse der Evangelisch-lutherischen Landeskirche Hannovers - 2 - 3. Angaben zur berweisung der Rente Renten k nnen nur auf ein Bank-, Sparkassen- oder Postgirokonto (kein Sparbuch) innerhalb der Europ ischen Union (EU) berwiesen werden. Bei berweisungen ins EU-Ausland bitte anstelle der Konto-Nummer und Bankleitzahl die Internationale Bank Account Nummer (IBAN) und den Bank Identifier Code (BIC, auch SWIFT genannt) angeben. Konto-Nummer .. Bankleitzahl .. (bzw. IBAN) (bzw. BIC) Geldinstitut, Ort .. Kontoinhaber .. (falls nicht Versicherter) 4. Angaben zur gesetzlichen Rentenversicherung/ anderweitigen Zukunftssicherung Beziehen Sie eine Rente aus der Deutschen Rentenversicherung (gesetzlicher Rentenversicherungs-tr ger) oder haben Sie eine solche beantragt?

4 Ja Wenn ja: Bitte f gen Sie eine Kopie des Rentenbescheides mit allen Anlagen bei. Bitte beachten: Ohne Rentenbescheid kann der Antrag nicht bearbeitet werden. nein Wenn nein: Zu welchem Zeitpunkt m chten Sie soweit die Anspruchsvoraussetzungen erf llt sind die Rente in Anspruch nehmen? Ab |_____| 5. Sonstige Angaben Sind oder waren Sie bei einer anderen Zusatzversorgungs- einrichtung ( Versorgungsanstalt des Bundes und der L nder, kommunale oder kirchliche Zusatzversorgungs- kasse) versichert? ja nein Wenn ja: f r die Zeit vom bis Zusatzversorgungseinrichtung |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| |_____| Wurden die Beitr ge f r die vorgenannten Zeiten erstattet?

5 Ja nein Wenn ja: f r die Zeit vom bis Zusatzversorgungseinrichtung |_____| |_____| |_____| |_____| - 3 - Wird bereits eine Rente (auch Hinterbliebenenrente) von der ZVK oder einer anderen Zusatzversorgungseinrichtung bezogen oder ist eine solche Leistung beantragt? ja nein Wenn ja: Zusatzversorgungseinrichtung Rentennummer/Rentenbeginn |_____| |_____| Bitte die aktuelle Rentenmitteilung beif gen oder nachreichen. Sind Sie weiterhin besch ftigt oder werden Sie eine Besch ftigung wieder aufnehmen? ja nein Steht die Beantragung der Betriebsrente im Zusammenhang mit einer Sch digung, die durch einen Dritten verursacht wurde?

6 Ja nein Wenn ja: Zeitpunkt der Sch digung |_____| Erhalten oder erhielten Sie von Ihrer Krankenkasse f r Zeiten nach dem Beginn der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung Krankengeld? ja nein Wenn ja: vom |_____| bis |_____| 6. Angaben zur Kranken- und Pflegeversicherung Nach den Vorschriften zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind von den Rentenleistungen Beitr ge zur Kranken- und Pflegeversicherung zu entrichten. Wir sind daher verpflichtet, die f r den Rentenberechtigten zust ndige Krankenkasse zu ermitteln. Hierzu bitten wir Sie, die Anlage zum Rentenantrag (KVdR) auszuf llen und dem Antrag beizuf gen. Seit dem m ssen kinderlose Versicherte der gesetzlichen Pflegeversicherung einen Zuschlag von 0,25 Prozentpunkten auf den Pflegeversicherungssatz bezahlen (Kinder-Ber cksichtigungsgesetz KiBG).

7 Bereits ein einzelnes Kind l st bei beiden Elternteilen Zuschlagsfreiheit aus. Ber cksichtigt werden Lebendgeburten, Adoptiv -, Stief - und Pflegekinder. Sofern Sie zu den Versicherten z hlen, f r die kein Zuschlag zur Pflegeversicherung zu erheben ist, bitten wir dem Antrag einen Nachweis ber ein Kind beizuf gen. Geeignete Nachweise sind Geburtsurkunde, Abstammungsurkunde, Abschriften aus dem Geburtenbuch des Standesamtes oder Familienbuch, steuerliche Lebensbescheinigung des Einwohnermeldeamtes o.. (Kopie gen gt). Sind Entgeltpunkte f r Kindererziehungszeiten im Rentenbescheid der gesetzlichen Rentenversicherung aus eigener Versicherung (nicht Hinterbliebenenrente) ausgewiesen, ist dieser Nachweis ausreichend. Zuschlagsfreiheit zur Pflegeversicherung liegt vor ja nein 7.

8 Angaben zur Steuer-Identifikationsnummer (Steuer-Id gem 139b der Abgabenordnung) Seit August 2008 erh lt jeder Steuerpflichtige durch das Bundeszentralamt f r Steuern in Berlin seine pers nliche Steuer-Identifikationsnummer (Steuer-Id). Die Zusatzversorgungskasse ist gem 22a Einkommensteuergesetz ( EStG) verpflichtet , ihr e Leistungen auch der zentralen Stelle ( 81 EStG) zur bermittlung an die Landesfinanzbeh rden mitzuteilen. Wir bitten deshalb um Angabe Ihrer Steuer -Id. Steuer-Id: |_____| - 4 - 8. Erkl rung der Antragstellerin/des Antragstellers Ich erkl re ausdr cklich, dass ich - alle vorstehenden Fragen vollst ndig und nach bestem Wissen beantwortet habe; - die Erwerbsminderung nicht vors tzlich herbeigef hrt habe; - mit der Befriedigung des evtl.

9 Ersatzanspruches meines Arbeitgebers - vgl. Ziffer Teil B des Antrages - einverstanden bin; - damit einverstanden bin, dass der Tr ger der gesetzlichen Rentenversicherung ber meine Rentenanspr che und das diesen zugrunde liegende Versicherungsverh ltnis der Zusatzversorgungskasse der Landeskirche Hannovers (ZVK) gegen ber Auskunft erteilt; - damit einverstanden bin, dass die f r mich zust ndige Krankenkasse der ZVK Auskunft ber die H he und die Dauer des mir gezahlten Krankengeldes erteilt. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, die ZVK sofort zu benachrichtigen, wenn nach der Antragstellung nderungen eintreten, die den Rentenanspruch nach Grund und H he gem. 48 der Versorgungsordnung (siehe nachfolgend Anzeigepflichten) ber hren und dass ich berzahlungen, die durch Verletzung der Anzeigepflichten entstehen, sowie Leistungen, auf die ich keinen Anspruch habe, erstatten muss.

10 Ich erm chtige die ZVK, Versorgungsbez ge, die f r Zeitr ume nach meinem Tode ohne Rechtsgrund berwiesen worden sind, vom jeweils kontof hrenden Geldinstitut wieder zur ckzurufen. Bei Renten berzahlungen entbinde ich mein kontof hrendes Geldinstitut auch gegen ber meinen Erben vom Bankgeheimnis. Anzeigepflichten der Empf nger von Betriebsrenten: Gem 48 der Versorgungsordnung sind Versicherte und Betriebsrentenberechtigte verpflichtet, der Kasse eine Verlegung ihres Wohnsitzes oder dauernden Aufenthalts sowie jede nderung von Verh ltnissen, die ihren Anspruch dem Grunde oder der H he nach b er hren k nnen, unverz glich schriftlich mitzuteilen. Insbesondere sind mitzuteilen - die Versagung der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - die Beendigung der Rentenzahlung aus der gesetzlichen Rentenversicherung, - der Bezug von Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen, Mutterschaftsgeld, bergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Arbeitslosengeld, Insolvenzgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, bergangskrankengeld und Verletztengeld, - der Wegfall der Berufsunf higkeit oder der Erwerbsminderung und die nderung von voller in teilweise oder von teilweiser in volle Erwerbsminderung und die nderung der H he der Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung wegen Hinzuverdienstes, - die nderung der Rentenart in der gesetzlichen Rentenversicherung.