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SOLICITUD DE REEMBOLSO PARA GASTOS DENTALES
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SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS DENTALES - Seguros …
www.segurosbupa.clSOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS DENTALES ANTECEDENTES DEL ASEGURADO Rut asegurado titular Apellido paterno Apellido materno Nombres Teléfono fijo Celular Correo electrónico (titular) Nombre del paciente-asegurado que efectúa el gasto Parentesco Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Isapre Síntomas que originaron la visita al médico Fecha primeros ...
INFORMACIÓN
www.americanexpress.comGastos dentales Hasta $100.00 USD o su equivalente en moneda nacional por evento, en caso de problemas agudos que requieran tratamiento odontológico de urgencia. Máximo 2 eventos y hasta $200.00 USD o su equivalente en moneda nacional por año. Gastos de hotel por convalecencia Hasta $50.00 USD o su equivalente en
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