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ALLEGATO 2 - fisdaf.it
ALLEGATO 2 PREVENTIVO DI SPESADATA PREVENTIVO NUOVO COGNOME e NOME dell ASSISTITODATA DI NASCITA dell ASSISTITOPIANO DI CURE ALLEGATO : SI NO1 -2 -3 -4 -5 -Visita odontoiatrica Prima visita o visita periodica(non erogata durante trattamenti)011 Visita odontoiatrica di controlloAblazione del Tartaro(compresa air flow)021 Applicazione topica di desensibilizzanteChirurgia mucogengivale(o abbassamento di fornice)Chirurgia gengivale(curettage a cielo aperto)032 Allungamento di corona clinicaChirurgia ossea(resettiva o rigenerativa)035 Innesto materiale biocompatibile037 Applicazione topica farmaci (per paradontite)038 Splintaggio interdentale/barra di contenzione050 Rizectomia o Rizotomia051 Apicectomia053 Estrazione semplice dente o radice054 Estrazione complessa dente o radice055 Estrazione di terzo molare (inclusione totale)056 Estrazione di terzo molare (inclusione parziale)REVISIONE/MODIFICA PREVENTIVO DEL Ripetibile so
allegato 2 preventivo di spesa data preventivo nuovo cognome e nome dell’assistito data di nascita dell’assistito piano di cure allegato: si no 1 - 2 - 3 -
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