ALLEGATO 2 - fisdaf.it

1 ALLEGATO 2 PREVENTIVO DI SPESADATA PREVENTIVO NUOVO COGNOME e NOME dell ASSISTITODATA DI NASCITA dell ASSISTITOPIANO DI CURE ALLEGATO : SI NO1 -2 -3 -4 -5 -Visita odontoiatrica Prima visita o visita periodica(non erogata durante trattamenti)011 Visita odontoiatrica di controlloAblazione del Tartaro(compresa air flow)021 Applicazione topica di desensibilizzanteChirurgia mucogengivale(o abbassamento di fornice)Chirurgia gengivale(curettage a cielo aperto)032 Allungamento di corona clinicaChirurgia ossea(resettiva o rigenerativa)035 Innesto materiale biocompatibile037 Applicazione topica farmaci (per paradontite)038 Splintaggio interdentale/barra di contenzione050 Rizectomia o Rizotomia051 Apicectomia053 Estrazione semplice dente o radice054 Estrazione complessa dente o radice055 Estrazione di terzo molare (inclusione totale)056 Estrazione di terzo molare (inclusione parziale)REVISIONE/MODIFICA PREVENTIVO DEL Ripetibile solo per comprovate esigenze, dichiarazione dell'odontoiatra, foto PRE, INTRA e POST trattamento, RXPer elementoIl preventivo deve essere compilato per ogni gruppo di prestazioni erogate, oggetto di pratica di autorizzazione o di rimborso e secondo il piano di cure da erogare (se esistente).

2 Qualora il piano di cure fosse pluriennale si faccia attenzione ai LIMITI del nomenclatore tariffario. Per ogni prestazione inserire il numero delle prestazioni (N.), il numero del dente, l arcata o altro (POSIZIONE) e il costo totale della/e prestazione/i (COSTO), applicando il nomenclatore Tariffario odontoiatrico fisdaf e il contratto di aver completato la compilazione del preventivo si prega di firmarlo, timbrarlo e farlo firmare anche all Assistito per presa visione e preventivo di spesa deve essere sempre ALLEGATO alla richiesta inoltrata al fisdaf , sia di autorizzazione che di prestazione 011 la visita effettuata prima o durante le cure, pertanto non rimborsabile (vd.)

3 Nomenclatore tariffario). Levigatura radicolare e curettage gengivalePer elementoPer elementoPer elemento052 Disinclusione denti ritenutiPer elementoSolo se in terapia ortodonticaCHIRURGIAPer elementoPer elemento--Per emiarcataErogabile solo in presenza di intervento di chirurgia ossea rigenerativa cod. 033036033 Per quadrante 034 Gengivectomia per dentePer elemento Oltre i 5 elementi obbligatorio fornire documentazione(foto PRE, INTRA, POST) 031 Per emiarcataPer quadrante Per arcataPARODONTOLOGIA030 Per emiarcata compresa nei trattamenti IGIENE ORALE020 Per arcata o per di stesura di piano di cure e/o preventivo di Germectomia058 Interventi chirurgia pre-protesica059 Piccola chirurgia060072 Sigillatura dei solchi080 Intarsi inlay in composito081 Intarsi inlay e overlay in composito082 Intarsi inlay in ceramica083 Intarsi onlay e overlay in ceramica084 Intarsi in LP090 Trattamento endodontico (1 solo canale)

4 091 Trattamento endodontico (per ogni canale aggiuntivo)092 Ritrattamento endodontico (1 solo canale)093 Ritrattamento endodontico (per ogni canale aggiuntivo)094 Pulpotomia (rimozione coronale della polpa)095 Sbiancamento dente devitalizzatoImpianto osteointegrato(incluso abutment-moncone-pilastro-perno)102 Intervento di grande rialzo seno mascellare103 Intervento di mini rialzo seno mascellare104 Rimozione impianto105 Trattamento completo per perimplantite110 Corona fusa in LNP o LP111 Corona in LNP e ceramica o LP e resinaCorona in LP e ceramica, corona metal free (gruppo posteriore)113 Corona metal free (gruppo frontale)114 Corona provvisoria semplice115 Corona provvisoria armata116 Maryland Bridge117 Perno moncone LNP o LP118 Ricostruzione moncone in composito119 Ricostruzione con perno in fibra Per canalePer canalePer canalePer elementoFrenulectomia, frenulotomia, incisione ascessi.

5 Asportazione cisti mucose121 Riparazione TORONTO BRIDGEPer arcataNecessario certificato120 Trattamento completo ALL ON 4/6 TORONTO BRIDGEPer arcata - Necessario certificatoPer elementoPer elementoPer elemento - Necessario certificatoPer elemento - Necessario certificatoPer elemento - Necessario certificatoPer elemento - Necessario certificatoPer elemento - Necessario certificato112 Per elementoNecessario certificato Compreso di impianti e protesi (TORONTO)Per elemento - Necessario certificatoPROTESI FISSAPer elemento - Necessario certificatoPer impiantoPer impianto Per emiarcata superiorePer emiarcata superiore101 Mini impiantoPer elementoNecessario passaporto implantareIMPLANTOLOGIA100 Per elementoNecessario passaporto implantarePer elementoPer canaleENDODONZIAPer elemento - Necessario certificato Per elemento - Necessario certificato Per elemento - Necessario certificato Per elemento - Necessario certificato Per elemento INTARSIPer elemento - Necessario certificato 071 Otturazione complessaPer elementoOtturazione II.

6 IV classe e MODCONSERVATIVA070 Otturazione semplicePer elementoOtturazione I, III e V classe Innesto materiale in sito post-estrattivoPer elementoAbbinato a cod. 053, 054, 055, 056, 057 Per elementoPer elemento Apparecchio scheletrato definitivo131 Elemento su scheletrato definitivo132 Apparecchio scheletrato provvisorio (compreso elementi)133 Protesi totale definitiva134 Protesi totale provvisoria135 Ribasamento di protesi rimovibile diretto136 Ribasamento di protesi rimovibile indiretto137 Riparazione protesi rimovibile138 Attacco di precisione (compreso attacco per overdenture)139 Cambio cuffie teflon140 Retina di rinforzo150 RX antero-posteriore e latero-laterale151 RX endorale152 Foto153 Ortopantomografia (OPT)

7 154 TAC Dental Scan160 Mantenitore di spazio161 Molaggio selettivo162 Terapia mobile163 Terapia fissa o con allineatori trasparenti (es.: "INVISALIGN")164 Studio del caso ortodontico 170 Placca diagnostica, ortotico, bite, Michigan171 Bite termostampato 172 Contenzione post ortodontica180 Estrazione semplice dente deciduo181 Estrazione complessa dente deciduo182 Otturazione semplice deciduo183 Otturazione complessa deciduo184 Cura monocanalare dente deciduo185 Cura pluricanalare dente deciduo186 FluoroprofilassiNOTE:LUOGO:DATA:PRESA VISIONE/ACCETTAZIONE (ASSISTITO)Per elemento - Necessario certificato TOTALE PREVENTIVO SPESAPROTESI MOBILEPer arcata - Necessario certificatoTIMBRO E FIRMA Struttura Erogatrice-RADIOLOGIAPer RXPer RXNecessario certificato Necessario certificatoPer attaccoPer arcata - Necessario certificatoPer arcata - Necessario certificatoPer arcataPer arcata - Necessario certificatoPer arcata - Necessario certificatoPer arcata - Necessario certificatoGNATOLOGIAPer dispositivo - Necessario certificatoPer arcata - Necessario certificatoPer arcataPrima dell'inizio della terapia ortodontica-Per arcata - Necessario certificatoPer arcataORTODONZIAPer emiarcata - Necessario certificatoPer FotoPer

8 ElementoPer entrambe le arcatePer elementoPer elementoPer elementoPer elementoPer arcata - Necessario certificatoPEDODONZIAPer elemento